赴新加坡交流结核病防治工作圆满完成

    2014年，结控中心相关人员赴新加坡进行了结核病防治工作的交流，同当地防治人员开展了座谈，并参观了Tan Tock Seng医院和社区诊所等机构，现将交流情况报告如下：
    新加坡地处东南亚马来半岛南端，赤道以北137公里，属于热带海洋性气候，国土面积为716.1平方公里，总人口约540万，其中新加坡居民为384万（包括331万本国公民和53万永久居民），平均年龄为38.9岁,65岁以上老年人占10.5%，出生期望寿命为82.3岁。新加坡公民主要以4大族群来区分：华人（汉族）占人口的74.1%，而马来人（13.4%）、印度人（9.2%）和欧亚裔（3.3%），占总人口的1/4，新加坡于1965年8月9日独立以来，实行国会民主制度（内阁制），国家机构三权分立，人民行动党一直是新加坡惟一的执政党。81.9%的新加坡人口居住在由政府建造的组屋中（即公共住宅），价格低廉。
    新加坡建立了较为完善的医疗卫生体系网络，包括初级医疗卫生服务、医院服务和中长期护理服务，新加坡的结核病防治工作依托于其完善的医疗卫生体系。1965年以来，伴随着社会和经济的显著进步，环境卫生、住房和卫生设备、医疗服务供给方面的改善，以及结核病短程化疗的出现和国家结核病规划的实施，新加坡结核病发病率从1960年代的300/10万下降到了1987年的55/10万。然而，从1987年到1997年，结核病报告率仍然处于49/10万～56/10万之间。1997年，新加坡开始实施消除结核病规划（Singapore Tuberculosis Elimination Programme, STEP），主要包括:在综合诊所实施直接面视下的化疗（Directly Observed Therapy, DOT），通过国家结核病治疗监测登记系统监测所有病例的治疗过程和转归，对近期感染的传染性结核病例的密切接触者进行预防性治疗。
    结核病控制机构（Tuberculosis Control Unit, TBCU）设在Tan Tock Seng医院（陈笃生医院）内，负责国家结核病防治项目的实施，主要提供结核病患者临床服务、接触者调查、DOT、现场访问等。新加坡采用DOT作为主要的结核病防治策略，对肺结核可疑症状者或活动性肺结核的接触者做胸部X线检查、痰液检查、血液检查和结核菌素皮肤试验检查。确诊的结核病患者要在72 h内上报给新加坡消除结核病规划登记处，患者的治疗和转归信息进入到STEP监测系统中，公立或私立诊所负责督导患者完成治疗。为了鼓励和协助低收入患者完成治疗，部分私立医疗机构还制定了治疗与购物补助计划，例如善达社区保健中心，治疗前5个月患者每完成1个月治疗将获得价值40新币（约200元人民币）的购物券，第6个月获得价值100新币的购物券。
    在实施STEP之前，不管报告的结核病病例是否具有传染性，其家庭接触者均要做X线筛查以发现活动性结核病患者，其中儿童接触者仅做结核病菌素皮肤试验（Tuberculosis Skin Testing, TST）和预防性治疗。STEP实施之后，新加坡优先对具有传染性的结核病病例做接触者筛查。传染性结核病病例作为指示病例，是指涂阳或培阳的肺结核或喉结核病例，通过访谈指示病例确定其传染期、传染期期间暴露的接触者，以及接触者的易感程度。同时，接触者的筛查范围也扩展至除家庭外的工作场所、学校和监狱等其他聚集性场所。2012年，新加坡结核病患者接触者的筛查率达到93.8%。STEP的实施对于新加坡结核病防控起到了显著的作用，2012年共发现3120例结核病患者，其本国公民和永久居民中新发结核病1 560例，占50%，结核病发病率下降到40.9/10万。新加坡于2013年开始实施由卫生部提供资金的加强STEP，包括：扩大DOT，TBCU改革，提高结核病患者补助，普遍的DNA指纹识别，对特定人群（缅甸人、越南人、印度尼西亚人等）做快速基因型药敏诊断，以及在接触者筛查中使用γ干扰素释放试验替代TST。
    四、工作借鉴
    新加坡是一个城市国家，与我国实际情况千差万别，中国医疗卫生系统建设完全照搬新加坡经验不太现实，但一个地区或者一个城市借鉴学习新加坡成功经验则不无可能。
    新加坡建立了完善的医疗卫生服务体系和保障体系，政府补贴和医疗保险能够消除就医患者的经济顾虑。新加坡有覆盖全国的综合诊所网络，这些诊所装备精良，具有很好的诊断和治疗能力，能够满足各个年龄组人群的就医需求，极大地减轻了综合医院的诊疗压力。目前，我国正着力于全面提升县级医院等基层医疗卫生机构的综合服务能力，新加坡的先行经验可供学习参考。新加坡部分社区实施的治疗与购物补助计划对于提高患者治疗依从性和在全国范围内开展的健康生活方式运动以促进健康教育的做法同样值得我们借鉴。