3月11日，在距新密市区30多公里的苟堂镇一个小山村，市结防所患者管理护士李滢在例行督导一位肺结核患者时，这位87岁的“五保户”老人激动的说：“感谢您跑这么远前来看我，我一定坚持吃药，早点把病治好，您放心吧！”

　　在国际上负有盛名的已故中国结核病专家阚冠卿博士生前曾经说过，患者能否规则治疗，主要责任在医生。细细品味，这句话非常有道理。在病人的心中，医生的话就是“圣旨”，医生说咋办就咋办！特别是现在，只要不是耐多药结核病，患者的抗痨药一般都是免费的，一些辅助检查和药物医保能报销60％以上，患者不会再因为经济困难而中断治疗。个别患者中断治疗的主要原因是因为疗程长（6—12个月），患者症状减轻后往往误认为已经治愈，加上首诊医生宣教不到位，管理措施跟不上，患者自行中断者时有发生。科学研究表明，没有完成疗程的肺结核患者容易复发或者形成耐药，不但给患者的治疗带来了极大困难，而且该患者的接触者感染耐药菌后，容易形成原发耐药结核病，治疗也是相当困难。

　　在现阶段，乡村医生每天面视患者服药的“送药到手，看服到口”的全程督导管理方法已不太现实，也不好落实。在广大农村，比较容易落实的是“全程管理方法”，就是患者定期复查取药，乡、村医生按时督导。

　　根据国家基本公卫肺结核患者健康管理要求和新密市工作实际，市结防所多年来摸索出10个肺结核患者的全程管理综合方法，使登记的复治肺结核患者逐年减少，有效的提高了患者的规则治疗率、治愈率和完成疗程率。

　　这10个综合管理方法是：

　　一、治疗前宣教：治疗前宣教由首诊医生和责任护士共同负责（每个首诊医生配备一名责任护士〔一般由检验人员兼任〕），宣教时间不得少于10分钟，主要讲结核病防治的核心知识、治疗期间注意事项和自行停药的危害性等，并向患者发放《肺结核患者管理手册》、宣传折页、彩页等宣传资料。

　　二、签订《肺结核患者督导治疗管理责任书》：此项工作由责任护士负责，该《责任书》一式三份，由患者、督导人员和乡镇或社区防痨医生各存一份，《责任书》明确了各方职责，特别是规定责任护士定时电话询问患者的治疗情况。

　　三、向乡镇防痨医生反馈需要管理的患者基本情况：市结防所病案管理人员每周向乡镇或社区防痨医生反馈周内登记的需要管理的患者基本情况，对于个别不愿意让村医督导的患者应尊重其隐私，但由责任护士特别关注患者的治疗情况。

　　四、乡、村医生在72小时内入户访视患者：乡、村医生在患者开始治疗后（住院隔离治疗者待其出院后）72小时内入户访视患者非常重要，自此搭建了与患者沟通和管理的桥梁。并在《肺结核患者管理手册》上做好记录。

　　五、村医生定期入户了解患者治疗情况并在患者电子档案中录入随访信息：村医／片医在患者治疗的强化期每10天、继续期每个月随访患者1次，在《结核病患者管理手册》上做好记录。每例初治患者治疗期间随访11次（含72小时入户随访），复治患者随访13次，结核性胸膜炎等其他治疗一年期的患者随访17次。每随访1次，基本公卫经费补助劳务费10元，由市结防所出具报账单才能报账。村医／片医管理的结核病患者应在《新密市基本公共卫生服务系统》“结核病患者管理”中录入随访信息，患者结束疗程时应在该系统中及时结案，结案后将界面拍照发给市结防所工作人员。

　　六、乡镇防痨医生定期到患者家中进行访视：乡镇卫生院、社区卫生服务中心防痨医生在每例初治患者治疗期间随访5次（含72小时入户随访，强化期1月1次，继续期2月1次），复治患者随访6次，结核性胸膜炎等其他治疗一年期的患者随访8次，耐多药患者随访8～12次，在《结核病患者管理手册》和《访视结核病患者记录本》上做好记录。每随访1次，基本公卫经费补助劳务费20元，由市结防所出具报账单才能报账。

　　七、市结防所医生或护士进行家访：在患者治疗的强化期和继续期各随访患者一次，每次补助劳务费20元，此项经费从地方配套结核病防治专款中支出。

　　八、患者管理责任护士定期电话询问患者服药情况：患者治疗的强化期每月2～3次，继续期每月1次电话询问患者服药情况并在相关文书做好记录，住院治疗者到病房进行随访。

　　九、向患者群发提醒服药微信：市结防所和移动公司合作，向所管理的肺结核患者每天发送一条提醒患者服药、复查的闪信，以督促患者按时服药和复查，闪信在霸屏的5分钟内，如果患者没有及时看到闪信，闪信内容可以自动保存到患者的信息里，对提高患者的治疗依从性和规则服药率等有一定的促进作用。截至目前，已群发微信2万多条，对提高患者的治疗依从性起到了一定的促进作用。

　　十、对个别停药时间较长患者进行家访：对患者超过规定时间逾期未到结防所复诊者，市结防所责任护士电话沟通未果时可及时进行家庭访视，核对患者服药情况，督促患者正规治疗。

　　为使上述管理措施规范化、制度化和常态化，新密市卫健委2024年出台《关于进一步加强结核病健康管理工作的通知》，将实施的管理措施以文件形式固定下来，长期实施，并不断完善，以确保发现并登记的每一例结核病患者都能够获得治愈。

　　在日前召开的年度结核病防治工作会议上，靳鸿建医师呼吁全市医务工作者“携手共进，持续发力，以实际行动为中国式现代化筑牢呼吸健康根基，让没有结核菌的洁净空气成为健康生活的常态，让每一个公民都能在洁净的空气中呼吸、生存 ，共同迎接美好祖国的灿烂明天”。

　　

 

 

（新密市结核病防治所  供稿）