《2019年全球结核病控制报告》解读（六）：结核病治疗覆盖

　　结核病治疗覆盖

　　1.结核病治疗覆盖

　　全球范围内，2018年结核病治疗覆盖率为69%（范围：63%-77%），高于2010年的53%（范围：46%-64%）和2000年的35%（范围：30%-43%）。世界卫生组织有3个区域的治疗覆盖率超过了75%，为美洲区、欧洲区和西太平洋区。2018年治疗覆盖率较高（＞80%）的国家为4个结核病高负担国家：巴西、中国、俄罗斯联邦和津巴布韦。最低治疗覆盖率，低于或估计治疗覆盖率＜50%的国家为中非共和国和尼日利亚。

　　2018年全球范围内报告的700万例新发和复发病例与同年估计的1000万（范围：900万-1110万）结核病例之间的差距为300万。从全球看这一差距一直在缩小，特别是在世界卫生组织的东地中海区和西太平洋区，东南亚区域的差距更小。有10个国家的发病率和报告率占了全球估计总差距的80％，其中印度（25%）、尼日利亚（12%）、印度尼西亚（10%）和菲律宾（8%）占全球发病率和报告率的一半以上。

　　报告与估计发病率之间存在差距主要原因是：结核病患者漏报和诊断不足。

　　2.HIV阳性结核病人的抗逆转录病毒治疗覆盖

　　世界卫生组织推荐全部HIV阳性结核病病人在开始结核病治疗的前8周内启动抗逆转录病毒(ART)治疗，并对CD4淋巴细胞计数低于50的HIV阳性结核病病人使用蛋白酶抑制剂。2018年，报告抗逆转录病毒治疗的HIV阳性的结核病病人数为409770例，是登记结核病病人已知HIV检测结果为阳性的病人数的86%。在30个结核菌/艾滋病病毒(TB/HIV)高负担国家中，合计有87%的已知HIV检测结果为阳性的结核病病人接受了ART治疗。其中的12个国家（博茨瓦纳、喀麦隆、埃斯瓦蒂尼、埃塞俄比亚、肯尼亚、莱索托、马拉维、莫桑比克、纳米比亚、乌干达、坦桑尼亚联合共和国和赞比亚），在2017年和2018年都保持了至少90%的抗逆转录病毒治疗覆盖率。相反，还有4个TB/HIV高负担国家（安哥拉、刚果、加纳和印度尼西亚）在2018年仅有不足50%的HIV阳性结核病病人启动了ART治疗。

　　结核病人的抗逆转录病毒治疗覆盖率也可以通过比较ART阳性的结核病病人接受抗逆转录病毒治疗的人数和估算的HIV阳性的结核病病例数来评估。这一比较反映出了更大的差距。2018年全球范围内，进行抗逆转录病毒治疗的HIV阳性的结核病病人数量占估算的全球HIV阳性的结核病例总数的48％。与全球2018年所有艾滋病病人接受抗逆转录病毒治疗62%的覆盖率相比，这一比率相当的低。在TB/HIV高负担国家间有着相当大的差异，而且按照最佳估计，只有10个国家达到了平均超过50%的ART治疗覆盖率（埃斯瓦蒂尼、埃塞俄比亚、肯尼亚、莫桑比克、纳米比亚、南非、乌干达、坦桑尼亚联合共和国、赞比亚和津巴布韦）。

　　3.耐药/利福平耐药结核的治疗覆盖

　　2018年全球纳入治疗的耐药结核病人数为156071人，高于2017年的139114人，较2009年(世卫组织首次要求各国报告数据时)的30500人增加了5倍多。然而，8个耐多药结核病高负担国家的纳入治疗人数在下降。

　　在全球范围内，2018年开始二线耐多药结核病治疗的156 071名患者占2018年估算的48.4万例（范围：41.7万-55.6万）耐多药/利福平耐药病例的32%。中国和印度占全球发病数和纳入治疗数差距的43%，另有8个国家（印度尼西亚、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯联邦和越南）占32%。除非在这些国家特别加强对耐多药/利福平耐药结核的诊断及治疗的努力，否则全球治疗覆盖率将不会提高。要缩小发病数与纳入治疗数之间的差距，需要提高以下一项或多项指标：结核病检出比例、病原学阳性比例、病原学阳性患者耐药筛查比例、已确诊耐多药/利福平耐药患者纳入治疗比例。

　　2018年开始耐多药结核治疗的病例数占2018年登记报告186 772例耐多药/利福平耐药患者中的84%。 16个耐多药结核病高负担国家的这一数字超过90%，特别是世卫组织欧洲区域，然而非洲区域和西太平洋区域的这一数字则要低得多。这些低百分比表明：检测方面的进展超出了提供治疗的能力，在这种情况下，耐药结核病的传播风险很高，需要努力快速缩小在诊断和纳入治疗方面的差距。

　　在许多国家，充分开展耐药结核病治疗的障碍之一是耐药结核病规划管理的网络过于集中，过度依赖基于医院的治疗管理模式。需要进一步下放服务和扩大流动医疗模式。

　　在全球范围内，78个国家和地区11 403名广泛耐药结核病患者纳入治疗，比2017年增加了16%。在这些国家中，有26个国家纳入治疗的广泛耐药结核病例数量少于报告的数量。只有1个耐多药结核病高负担国家（泰国）和另外3个国家（阿尔及利亚、不丹和乌干达）报告：对二线结核病治疗方案不起作用的患者使用吗啡治疗疼痛或终末期呼吸困难。这一发现表明，在姑息治疗方面存在着广泛的需求、以及在这一问题上数据收集的不足。

编译：中国疾控中心结核病预防控制中心  王静  阮云洲