耐多药结核病患者关怀模式拓展至全国十三个省市自治区系列报道：“痰”何容易，层层努力不留余地

　　痰结核菌检查无论对于诊断结核病，还是判断结核病的治疗效果，其重要性都不言而喻。然后在临床实践中，我们常常听到医护人员提到一个老大难问题，“患者没有痰，尤其是抗结核治疗有效果以后基本都没有痰。”但为什么所有的结核病治疗指南和规范都明确指出痰涂片和痰培养是监测治疗效果的最好指标呢？在世界卫生组织最新发布的《2019年耐药结核病治疗指南》里面尤其强调应采用痰培养来监测疗效，甚至建议每个月对在治患者开展痰培养。

　　为了弄明白到底是什么阻碍了痰检工作，开展“耐多药结核病患者最基本关怀服务包”的各项目点医院首先整理了每个月实际复诊患者中有多少比例完成了留痰，有些医院某个月不到30%，有些医院某个月高达100%，为什么有这么大的差异？难道背后的原因仅仅是患者有痰或没痰？通过对医院内部与痰检相关的环节进行梳理，发现造成留痰率低的原因包括：医生没有按照诊疗规范给患者开痰检化验单；患者不重视查痰，觉得自己咳不出来，没有痰；患者想留痰，但缺乏指导，留痰不成功。在找到问题症结所在以后，各家医院都积极采取相应的措施来进行改进，包括：1）加强团队合作，盯人到位。帮助患者留取合格的痰标本不单是护士的工作，需要临床医生、护理人员、以及检验科的协同努力来实现。西安市胸科医院耐药科室专门制定了“收痰签收单”，患者在给检验科送痰标本的同时，除了化验单，还会附上这份注明开单医生姓名的“收痰签收单“，检验科会在签收单上确认标本接收。隔日耐药科室的门诊护士会到检验科收取前一天的签收单，并联系在医生开单后没有及时留痰的患者进行干预。每个月汇总科室每名医生的开单情况，上报科室主任，针对不开单的问题进行整改。武汉市金银潭医院专门指派一名耐药门诊护士负责管理复诊，尤其加大对患者留痰的监督和指导，在确定收到痰标本之后，门诊护士才会安排该患者见医生，及时对自主咳痰有困难的患者进行干预。2）在关怀服务中加强患者对痰检重要性的认识。宜昌市第三人民医院在为患者提供一对一咨询服务时，从上药开始之前就会让患者了解到痰检的重要性，在每次提醒患者复诊的时候也会强调此次复查项目包括痰检，并且在咨询和小组专题活动中咨询员会示范正确留痰的方法，以及说明在自主咳痰有困难的情况下可以采取哪些辅助措施，例如：适量运动、喝热开水或深吸蒸汽、扣背等。

　　谈到如何帮助自主咳痰困难的患者获得合格的痰标本，目前国际上优先推荐非侵入式的超声雾化痰诱导技术（雾化引痰），但国内的结核病定点医疗机构使用的并不多，主要是对其效果心存质疑。在获得国际防痨协会结核病临床专家的指导以后，通过参考包括欧洲呼吸协会等专业机构发布的雾化引痰标准操作规范，包括武汉市金银潭医院、兰州市肺科医院在内的项目点医院率先开始尝试对无痰患者开展雾化引痰。特别是武汉市金银潭医院在学习了相关文献资料以后，开始摸索雾化引痰的各个要素对患者安全和痰标本质量的影响，包括高渗盐水的浓度、加与不加沙丁胺醇、监测支气管痉挛发作等。经过医护团队的几次试验之后，确定了自己的操作流程，并将每月实际复诊患者的留痰率提高到了90%以上。

　　通过落实一系列整改措施，在攻克痰检这个老大难问题上，我们在各项目点看到了成绩和希望。为了帮助更多自主咳痰有困难的患者，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心、云南省疾病预防控制中心、云南省防痨协会、湖北省疾病预防控制中心和美国家庭健康国际（FHI 360）联合支持武汉市金银潭医院组织拍摄了《雾化引痰教学视频》，希望与更多的结核病定点医疗机构分享现场实践操作经验。

　　具体视频内容请点击以下链接：https://v.youku.com/v_show/id_XNDM3MjQ3MDA5Mg==.html?spm=a2h0j.11185381.listitem_page1.5~A

　　或上优酷视频，搜索：雾化引痰教学视频

图1-4：雾化引痰教学视频拍摄现场

（供稿：美国家庭健康国际组织（FHI 360））