儿童结核病防治进展

　　世界卫生组织估计，2014年全球新增960万结核病患者，其中100万儿童。儿童结核患者约占全球结核病病例的10-11%，多发生在结核病高负担国家。全球每年约150万人死于结核病，其中14万为儿童。中国为结核病高负担国家，近年全国每年登记15岁以下儿童肺结核患者约占全人群肺结核患者1%。

　　儿童是结核菌的主要易感者，结核菌一旦被儿童吸入即可造成感染，与此同时，人体可逐渐产生对结核菌的特异性免疫，多数儿童体内的大部分结核菌被免疫力消灭，仅留下少数潜伏病灶可长期存在，6%-8%在5～15年内发展为活动性结核病。在原发感染过程中，少数免疫力差、感染严重的儿童，会发生原发结核病、急性血行播散型结核病和结核性脑膜炎等严重疾病，危及儿童健康和生命。早期发现和早期治疗儿童原发型肺结核对进一步降低结核病死亡率有重要意义。

　　近10年来，随着全球遏制结核病策略的推进，儿童结核病得到了约来越多的重视。世界卫生组织于2006年出版了“国家结核病规划指南：儿童结核病管理”对儿童结核病的防治进行了专业、详细的阐述，并分别于2012和2014年就新诊断和防治技术进行了更新。2012年世界结核病日主题为“向儿童结核病零死亡迈进”，倡导各国对儿童结核病加强重视。 2010年10月，世卫组织批准了Xpert MTB/RIF在结核病高负担国家使用。 2011年世卫组就快速分子学诊断方法Xpert MTB/RIF 在诊断成人和儿童肺结核和肺外结核中的应用发布指南。 2015年12月1日，治疗儿童敏感型结核病的新型可溶解复合制剂通过审批上市。

　　儿童肺结核的诊断方法，主要参照成人肺结核的诊断标准。儿童结核病诊断基于结核病接触史，临床检查和结核病相关检查等证据的全面评估。绝大多数（大约60-70%）的儿童结核病为肺结核。尽管在患病儿童中采集标本困难较大，但是只要可能，都应采集呼吸道或非呼吸道标本（按临床表现）进行病原学检查。 在对儿童结核病进行诊断时，应关注的儿童结核病的风险因素包括：家庭或其他肺结核病例的密切接触（尤其是涂片阳性或培养阳性的肺结核病人），年龄小于5岁，感染艾滋病和严重营养不良。

　　儿童结核病治疗，原则与成人相同，用药剂量按照体重测算（不是按年龄），体重是患儿病情改善的重要指标，患儿每一次随访均需测体重，用药剂量应随体重相应调整。在临床应用中，对＜5岁患儿按照体重给药时，其血药浓度可能与大年龄儿童和成人不同。＜5岁患儿可以考虑提高每公斤体重的给药剂量以达到有效的抗菌浓度。对于小年龄患儿建议使用推荐剂量的上限，而随着儿童年龄的增长，向推荐剂量的下限调整。对于儿童体重接近25kg， 临床医生可以参照成人推荐剂量进行使用。

　　儿童结核推荐治疗方案：

　　1）新涂阳和涂阴肺结核

　　2HRZE/4HR

　　2）复治方案

　　3HRZE/6HRE

　　3）血行播散性肺结核、干酪性肺炎、支气管结核等重症结核病

　　强化期2HRZS或2HRZE ，继续期4HR，疗程适当延长2-3月。

　　4）结核性胸膜炎

　　2HRZ（E）/4-7HR

　　5）结核性脑膜炎

　　3HRZE/9HR

　　6）肺外结核

　　3HRZE/6-9HR

　　注：有良好表达能力儿童可以使用乙胺丁醇（推荐大于5岁儿童使用）

　　儿童常用抗结核药物剂量、用法、主要不良反应

　　在结核病高发区或结核病暴露度较高的地区，所有新生儿均需进行BCG接种。新生儿BCG接种可以有效预防重症结核病，如粟粒性结核和结核性脑膜炎。无证据表明BCG二次接种可加强疫苗保护作用，不推荐BCG二次接种。

　　对于与结核病人密切接触的儿童筛查，主要针对年龄小于5岁和HIV阳性的各个年龄段儿童。世卫组织指南建议和活动性结核病有密切接触史的人群或家庭，应进行临床评估，以评价其感染结核病并发展为活动性结核病的风险。经筛查可能不存在活动性结核病、无结核病接触史的HIV感染的＞1岁儿童，若在结核病高发地区，应接受6个月的异烟肼预防治疗预防结核发病。

（作者单位：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心）