世界卫生组织耐药结核病规划管理手册几点解读

时间:2016-02-26

2006年以来耐多药/广泛耐药结核病在全球普遍发现，治疗效果差，死亡率高，已成为全球公共卫生威胁，为了积极应对耐多药/广泛耐药结核病的挑战，WHO出版了2006年《耐药结核病规划管理指南》，2008年该指南发布了紧急更新修订版，2011年对上述指南进行了更新，2014年在上述指南基础上编写了《耐药结核病规划管理手册》（Companion Handbook to the WHO 2011 guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis）

耐多药结核病防治技术政策进展

1、耐药结核病定义的变化：不管是表型或分子生物学证据都可以作为耐多药的实验室诊断的依据，如耐多药结核病的定义。

以前	目前
表型试验诊断同时耐异烟肼和利福平	表型或分子生物学诊断同时耐异烟肼和利福平

2、强调了单耐利福平的危害，将单耐利福平、耐多药和广泛耐药归为结核病中严重的一类，这类结核病患者治疗应采用二线抗结核药物治疗，治疗疗程需达到20个月左右，治疗转归的评价以痰培养为标准。

非耐利福平患者（含单耐异烟肼、）一般情况下使用一线抗结核药物治疗，尽可能不使用二线抗结核药品治疗，疗程一般在1年以内，转归的评价以痰涂片为标准。

3、耐药结核病检测工具

（1）增加了快速检测新工具的介绍：包括线性探针（LPA）、Xpert MTB/RIF等；（2）增加了快速耐药检测和传统药敏检测相结合的诊断流程，快检结果为利福平耐药的，如果是高危人群则直接确认为“利福平耐药”，给予二线抗结核药物治疗；如果是非高危人群可疑者必须采集另一份涂阳标本进行复查，如果第二次快速药敏检测为耐利福平，则可诊断为耐利福平；如果第二次快速药敏检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感。

4、治疗方面：如果将注射期延长到8个月，总疗程可以缩短到20个月；增加了贝达喹啉作为第五组抗结核药物使用。

5、治疗管理模式的变化

原来强调以住院为主的治疗管理模式，患者尽可能在医院进行隔离治疗；由于医院医疗资源不足，影响了患者的治疗可及性，WHO通过研究认为住院和不住院治疗疗效相近，建议在医疗资源有限的地区推广以社区为基础治疗管理耐多药结核病。

6、修改了耐多药结核病转归的定义

世界卫生组织及我国规划方案要求以结核分枝杆菌培养检查作为耐多药肺结核患者治疗转归判定的主要依据。新的耐多药治疗转归定义如下：

转归	定义
治愈	按国家政策建议完成治疗且无证据显示治疗失败，而且强化期后最少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天^a。
完成治疗	按国家政策建议完成治疗且无证据显示治疗失败，但是没有记录表明强化期后最少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天^a。
治疗失败	治疗终止或治疗方案需要永久性更换至少2种抗结核药物，因为： —到强化期结束时未出现痰菌阴转^b，或 —痰菌阴转^b后继续期内出现细菌学逆转——痰菌转阳^b，或 —有证据表明对氟喹诺酮类药物或二线抗结核药物注射剂发生进一步获得性耐药，或 —药品不良反应。
死亡	治疗过程中由于任何原因死亡的结核病患者。
失访	治疗中断连续2个月或以上的结核病患者。
未评估	未登记治疗转归的结核病患者。（这包括“迁出”到其它治疗机构的病例和治疗转归不详的病例）。
治疗成功	“治愈”和“完成治疗”病例之和。

a. 就治疗失败而言，到强化期结束时未出现痰菌阴转意味着患者未在结核病防治规划规定的强化期最长期限内转为阴性。如未规定最长期限，建议以8个月为期。对未明确区分强化期和继续期的治疗方案而言，建议以治疗开始之后8个月为期，以确定何时开始应用“治愈”、“治疗完成”和“治疗失败”的标准。

b. 在此的培养“阴转（conversion）”和“转阳（reversion）”概念定义如下：

痰菌阴转：如连续两次之间间隔至少30天的痰培养为阴性，即认为出现痰菌阴转。在这种情况下，首个阴性培养的标本采集日期为痰菌阴转日期。

痰菌转阳：在最初痰菌阴转后，如连续两次之间间隔至少30天的痰培养为阳性，即认为痰菌转阳。为定义“治疗失败”起见，仅考虑继续期发生的痰菌转阳。

（原文链接：http://www.who.int/tb/publications/pmdt_companionhandbook/en/）

（阮云洲编译李仁忠审校作者单位：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心）