2015年世界卫生组织结核病报告解读五：强化结核病诊断，增强实验室能力

一、2014-2015年WHO建议强化结核病诊断，增强实验室能力

随着结核病诊断技术不断的发展，多种新技术处在产品开发的不同阶段。一旦新的诊断方法有足够的可靠数据支持，世界卫生组织就会根据政策形成的系统程序，包括通过系统评价得到的有效数据进行Meta分析，以及由外部专家小组使用等级方法对证据进行评估，开发宣传成员国和其他利益相关者的政策。每隔一段时间都要对政策文件进行概括综述，当有新的证据时再进行必要的修订。

2015年6月，WHO召集了一个指南编写组对LF-LAM试验在感染HIV的结核病患者群体中使用方面的证据进行了概述。脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）抗原是一种存在于结核杆菌细胞壁上的脂多糖，它能从代谢活跃或老化的结核分枝杆菌中释放出来并且仅存在于活动性结核病人体内。基于尿液中LAM的检测有潜力成为现场即时检测结核病的可能。与痰液相关实验相比，尿液比较容易收集和储存，并且不存在痰收集过程中有关的感染控制的风险。

基于尿液的LAM检测因为其敏感性不够目前不适合作为一种通用的结核病诊断或筛查实验。然而，不同于结核病传统诊断方法，它们在HIV感染的患者中显现出较高的敏感度，其随着CD4细胞数目的下降而上升。基于前期数据，2015年，WHO对LF-LAM试验的建议如下：

 1. LF-LAM不能用于结核病的诊断，除了如下特殊情况：CD4⁺细胞数目较低、病情严重的合并HIV感染的患者。

2. LF-LAM可以用于协助诊断有结核症状和体征（肺内和肺外）的HIV阳性的住院病人的结核诊断，其CD4+ T细胞数不大于100个/微升，或病情较重且有危险迹象而不需要考虑CD4+ T细胞数的HIV阳性的人群。

二、全球、区域和国家结核病实验室能力状态

荧光二极管（LED）显微镜对比传统的萋尼氏染色镜检具有更高的敏感性，而且能进一步定性，且具有操作和成本优势。在2009年，WHO推荐LED显微镜镜检替代Z-N镜检。全球来说，正在逐渐推行LED显微镜镜检的替换；镜检中心LED显微镜替换率由2012年的2%提高到2014年的7%。在高负担国家中， LED显微镜的覆盖率如下：南非（100%，2014年）、中国（38%）、缅甸(31%)、孟加拉国(22%)、肯尼亚（21%）、莫桑比克(21%)。一些国家采用了LED显微镜但覆盖率仍然很低，包括印度尼西亚(0%)、阿富汗(<1%)、巴西(<1%)、菲律宾（<1%）、刚果民主共和国(1%)，印度(2%)和越南(2%)。

当前，全球遏制结核病计划(2011-2015年)在培养和药敏（至少对利福平和异烟肼）能力方面的目标是每个实验室能够对应500万人口。2014年，27个MDR-TB高负担国家中的12个国家仍没有达到该目标，一些拥有大量结核病病例的国家仍然完全缺乏进行表型DST的能力。2014年，有12个国家报告1000例以上结核病病例，但却没有能力开展表型DST：阿富汗、布基纳法索、乍得、刚果、赤道几内亚、加蓬、几内亚比绍、巴布亚新几内亚、塞拉利昂、索马里、苏丹南部以及东帝汶。其中，赤道几内亚和塞拉利昂曾报告其缺乏至少能够检测利福平耐药性的Xpert MTB / RIF测试的能力。

作为一种在中央和地方水平应用的高通量分子工具，线性探针分析(LPA)已经被许多国家采用作为痰检阳性标本的一线药物（利福平和异烟肼）DST快速检测方法。在2014年，92个国家和地区报告了至少有一个设备能够进行LPA检测。在27个MDR-TB高负担国家中，13个国家报告每500万人口就有一个能够进行LPAs的实验室。

继2010年12月，WHO最初发行Xpert MTB/RIF使用的建议，其迅速地成为很多国家快速检测结核病和利福平耐药结核病的有效工具，而且能够检测低水平的TB和DR-TB。到2014年12月底，145个国家中的116个以优惠的价格采购了3763台GeneXpert仪器，包括17883个模块。在2014年，符合条件的国家购买了480万个测试试剂盒，高于2011年的55万个。南非采购了其中的51%（240万）。

在未来，通过XpertMTB／RIF和LPA技术，越来越多的耐药结核病病例将被发现，而各国的培养和表型DST能力将需要进行调整。XpertMTB／RIF和LPAs的引入，减少了作为初始诊断方法的培养的需求，但持续增长的耐药结核病病例需要进行培养来检测治疗效果，也需要其它抗结核药物的DST来指导临床治疗的方案调整。同时，各个国家逐渐提高的诊断耐药结核病的能力，必须和能够提供适当治疗给所有确诊病例的治疗能力相匹配（见第四章）。

世界上许多地方结核病和耐药结核病例检出率低的主要原因之一（见第3章）是多家私营部门的存在，在该领域中，私有医疗机构经常诊断有结核病和耐药结核的人，但未能将这些情况通知国家当局。在私有医疗机构诊断服务的质量是高度可变的或未知的。此外，在某些情况下，实验室不是NTP主持下的公共部门，在没有一定推荐指南和质量保证程序下也诊断结核病和耐药结核病。国家结核病防治规划和所有实验室提供结核病和耐药结核病的诊断之间的合作是确保遵循国家指导方针、使用适当的诊断测试、将诊断为结核病和耐药结核病患者通知NTP以及获得适当照顾的关键。2014年，36个高结核病及耐多药结核病负担国家中的17个国家报告一定程度上与私有医疗机构的实验室进行合作，23个曾报告与公共部门的非NTP实验室进行合作。

三、在全球、地区和国家强化结核病实验室

强化结核病实验室不仅包括配备适于各种级别的现代诊断设备，而且还需要一个系统性的质量控制体系，确保诊断过程的每一个步骤，包括样本收集、实验样本的接收和登记、样品测试以及测试结果的记录和报告都需要有一个良好的质量控制。实施质量管理体系应该是所有结核病实验室的一个优先事项。一个全面的质量管理体系允许在适当的时间、由适当的训练有素的人开展必要的活动，储存必要的设备和耗材，并把所有的手册、指南和标准操作程序安排到位以使流程正确执行。

对于所有实验室网络来说，涂片镜检的质量保证是至关重要的。需要开展全面的外部质量评估(EQA)项目，包括现场评估、盲法复检和批量测试。2013年，报告数据的140个国家和地区的涂片镜检中心接受了EQA，只有34%按计划覆盖所有中心，另外16%覆盖至少90%的中心。2014年，在22个结核病高负担国家中，只有4个国家（孟加拉国、印度、乌干达和津巴布韦）报告全国覆盖所有中心，有5个国家（柬埔寨、中国、巴基斯坦、南非和越南）报告国家计划覆盖不少于95%的中心。

有质量保证的DST是至关重要的，以确保准确的检测耐药性来进行后续的有效治疗，避免错误的诊断。2014年，在报告了DST实验室EQA覆盖率(34个)的TB和MDR-TB高负担国家(36个)中，24个(71%)报告有覆盖所有DST实验室的计划。在全球116个报告DST实验室EQA覆盖率的国家中，78个(67%)表示计划涵盖所有实验室。

（马爱静：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心在读博士

逄宇：工作单位中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心）

(原文链接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ )