在传统的结核病防治工作模式下，四川省成都市19个区（市）县除了五城区的结核病人接诊工作在市结防院外，其余14个区（市）县的接诊工作过去都在当地疾病预防控制中心。由于部分区（市）县疾控中心存在既无医疗机构执业许可证，从事结核病诊断治疗的公卫医师也不具备从事结核病临床治疗工作的合法资质，存在着潜在的执业风险；疾控中心地理位置较偏，乡镇距离县城较远，不方便病人就诊；结核病人对疾控中心的诊断、治疗技术缺乏信任，不愿到疾控中心进行治疗；疾控中心医疗服务能力以及检查、抢救设备欠缺等现象，使区县的结核病防治工作往往存在服务可及性不足、诊治水平不高、患者依从性差、医疗风险突出等困难和问题。
为了提高医疗服务的可及性，提高结核病的诊断和治疗水平，为结核病患者提供高质量的服务，同时尽可能降低结防机构的医疗风险和压力，引导疾控机构把主要精力放在病人管理环节上来,成都市从2004年起到2011年9月，最初只是探索性地在疾控中心接诊条件欠缺或接诊能力有限的两个县、发展到目前由结核病控制项目办有计划有步骤的推进到10个区县，选择呼吸内科能力较强的综合医院作为结核病门诊定点医院开展接诊工作，疾控中心把重点放在协调和管理环节。这样，在保障医疗服务合法性、有效规避医疗风险的同时，更多的发挥了疾控中心在组织监测、督导与管理方面的优势，提高了结核病防治工作的系统化管理质量。
成都市探索医防合作新模式的基本定位就是“疾病预防控制中心全面实行归口管理,定点医院承担集中诊治,社区卫生服务中心（公立卫生院）落实患者DOT管理”。近年来创造性的探索出的这种工作模式被主流媒体誉为“成都模式”。现在，卫生部和国家结核病防治中心正在全国推广的由疾病预防控制中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心组成的结核病"三位一体"防治新模式的运作机制与“成都模式”不谋而合。
一、成都市采取的措施
（一）谨慎而稳步的推进定点医院工作
成都市在突破传统防治模式的实践中，不搞“一刀切”和“一哄而上”，而是注重实际效果。市项目办公室根据当地的工作情况，深入到每个区市县，认真分析各个县级机构的卫生资源和人力资源现状，地理交通条件对卫生服务可及性的影响因素，以及备选医疗机构的服务能力和水平，与当地卫生局、疾控中心、备选医疗机构进行充分协调、讨论。特别关键的是通过协调沟通，在处理医疗机构提供公益性服务与自身利益的矛盾方面、在从事结核病诊断治疗的医护人员的绩效分配方面达成一致意见，既保证结核病防治工作目标的实现，又切实保护了医疗机构的利益，充分调动他们的积极性，发挥他们的医疗优势。
在总体的实施策略上，采取“成熟一个，发展一个；巩固一个，扩大一个”的工作思路谨慎而又稳步的推进定点医院工作，保证工作的顺利交接。
今年，成都市卫生局在全市疾控工作要点中已经明确提出，3年内，将全面实现疾控中心职能转移，把所有县级结核病防治工作的诊断治疗工作移交到定点医院。目前，14个独立承担结核病诊断治疗工作的县级机构中，已经有11个实现了防治模式的转化。目前只有彭州市、都江堰市、邛崃市三个区县，尚处在研究、协调、论证或启动准备工作阶段。
（二） “三位一体”结核病控制干预措施的落实：
1、加强领导，落实责任。一是成立以卫生局领导为组长、综合医院和结防机构领导为成员的协调领导小组；二是卫生局定期组织结防机构和综合医院领导召开结核病防治工作例会，通报病人发现、治疗管理、追踪等情况，针对问题进行相关协调工作，并制定相应措施；三是卫生局将病人发现任务分解到各定点医院，签定目标管理责任书，并与下拨经费挂钩，促使各定点医院切实落实结防工作。
2、定点医院设立接诊点的职责：定点医院确定分管院长负责该项工作，医院设立结核病专科门诊，明确专科门诊医生、放射、检验、防保科医生的工作职责和内容；其他医疗机构发现结核病可疑患者向定点医院转诊；定点医院内部也实行院内转诊制，院内其他科室医生发现疑似结核病人一律转至结核病专诊室进行诊治和登记报告。
3、疾控中心的职责：协助定点医院制定医院内部的登记、报告、转诊、接诊程序，对定点医院的医生进行定期培训和技术指导，移交初期，疾控中心原接诊医生到定点医院上班，把自己的经验、项目工作特点和要求与接受新任务的医生反复交流，磨合期结束后每月到定点医院进行督导，及时了解存在的困难和问题，给定点医院配置了生物显微镜和通风柜。组织非定点医院发现的可疑结核病人转诊到定点医院专科门诊就诊。
4、社区卫生服务中心（公立卫生院）的职责：完成结核病防治发现任务和管理任务，在疾控中心指导下对已诊断的非住院结核病人及时建档并定期访视，督导其进行规范化治疗，并完善管理记录。做到一周内追踪和建档；对已建档的病人按相关技术要求追踪督导其规范服药和定期检查；协助专业公共卫生机构查找密切接触者，告知目前结核病诊治规定的有关免费政策及项目，并推荐至当地结核病防治机构检查。
5、充分调动和提高医院以及医务人员的工作积极性。疾控中心足额将诊治、定点医院所需的结核病诊断治疗经费（包括实验室耗材、放射科胶片等），在每年底全额拨付给各定点医院，并对报告和转诊的医生给予奖励；同时，要充分运用和宣传我市把结核病纳入特殊门诊报销范畴的医保政策，引导定点医院按照医疗规范和临床路径对患者进行合理的诊治，在保障医疗安全的同时保护医院的利益和积极性，以保证工作正常运转和可持续发展。
二、定点医院工作的思考
（一）三位一体防治模式的优势：
1、顺应了肺结核病人到综合医疗机构诊疗的就诊心理。大部分结核病患者首诊到综合医院就诊，他们更信任综合医院的医疗技术，设立定点医院可充分利用综合医院的设备、人力资源以及在群众中的知名度及信任度，顺应了病人的就诊心理。
2、综合医院在治疗重症和并发症病人方面更有优势，病人可及时住院治疗，减少转院环节，争取治疗时间。
3、缩小服务半径,减少就医环节，方便病人，提高医疗服务的可及性。例如金堂县，城区在县城的一端（地形呈长梭形），最远的乡镇离县城近70公里，部分病人因路途遥远延误就诊时间或放弃就诊，金堂设立了7个定点医院后，方便了患者就诊和复查，患者丢失和中断治疗的现象大大减少。
4、结防人员充分发挥自己管理强项，有更多的精力管理和督导肺结核患者，提高了治愈率，同时有效规避了医疗风险。并且，由定点医院诊治结核病人，能减少大多数就诊病人的转诊环节，防止病人的丢失，从而提高病人发现率。
（二） 三位一体防治模式成功的关键：
如果医疗机构没有积极性，三位一体防治模式就不可能成功。而保护医疗机构积极性的关键，是保障他们在执行这项公共卫生事业的同时不发生长期的亏损，容许他们在提供免费检查和免费药品的基本服务包之外，为患者提供符合临床路径的合理的收费诊疗服务；事实上大部分结核病患者也并非依靠免费服务包就可以解决治疗的问题。但是收费诊疗服务势必增加患者的负担。如何克服或者缓解这对矛盾？在医患双方的利益达到相对平衡？这就必须依靠医保体系的支持。成都市从2007年1月开始，就协调医保局出台了将结核病纳入特殊门诊的政策。这个政策的基本点是：在定点医院诊断为结核病的患者，在医生协助下办理特殊门诊申请，医保局批准后生效。这样，患者在治疗过程中产生的CT、复查X光胸片、查肝肾功能、用护肝药物、部分免疫支持的药品费用等等，都可以在疗程完成后，按照相同级别医疗机构住院病人的报销办法和比例报销。这种机制的实现实际上形成一个“多赢”的格局，既保证了医疗安全，又保护了医院利益，还减轻了患者负担。
（三）三位一体防治模式可能存在的问题：
1、治疗与管理环节有时脱节，由于定点医院只负责病人的诊断与治疗工作，管理工作由病人所在乡镇卫生院负责，对未前来复查的病人以及中断治疗的病人不能及时沟通信息。
2、定点医院的痰检人员由于临检工作任务重，大都为兼职，没有更多的时间处理大量的痰标本，对高度怀疑的病人才查痰，致使初诊查痰人数少；而且显微镜下的观察视野也比在疾控中心相对减少，不利于病人的发现。
3、由于医务人员对版式免费药的认识偏颇和其他一些原因，个别定点医院在肺结核病人治疗方面未按国家统一治疗方案，鼓励患者使用个体化方案比较多。但在使用FDC方案后这种情况有所改善。
（四）搞好三位一体防治工作的努力方向：
1、当地卫生行政部门的领导和协调是结防机构与综合医院相互合作的重要保证。卫生行政部门要将结防指标纳入对单位的目标考核，建立例会制度，随时解决实施过程中出现的问题。
2、综合医院一要明确各科室医生的工作职责和工作流程；二要加强结核病疫情登记管理工作，防止患者漏登漏报；三要实行医院内部转诊，其他科室医生发现的患者、可疑患者，都要转诊到结核病专诊室，并与专诊室医生实行双签名的交接手续，防止患者病人丢失；四是接诊医生要严格按照项目要求规范治疗和管理结核，加强与患者的沟通与交流，做好健康教育工作，提高患者治疗依从性，使其完成规定的疗程；五要提高综合性医院结核病诊断水平，特别是对不典型结核病的诊断，重视胸片及查痰工作，对胸片疑似涂阴肺结核病人，先给予诊断性治疗。
3、结防机构要加强对定点医院医生的培训和督导，加强协调、交流沟通；将非定点医院发现的结核病人追踪到定点医院进行检查和治疗；对在治的肺结核病人进行督导管理，对中断治疗的病人进行追踪。
三位一体防治模式着重发挥综合性医院的人力资源和医疗资源优势，设立更加符合临床路径的肺结核定点门诊有利于提高肺结核发现质量和治疗效果, 是一种行之有效的结核病防治新模式。几年来的实践证明，成都市创造性开展的这项工作对这些地区病人的发现治疗和管理系统化管理质量都起到了关键的作用，所获得的有关经验有一定借鉴和推广价值，我们在操作中还需要继续完善及优化结控系统化管理的各个流程和环节。
（成都市结核病控制项目办公室）
