重点解析世界卫生组织耐多药和利福平耐药结核病治疗方案的变化

　　世界卫生组织近期发布治疗耐多药和利福平耐药结核病（MDR / RR-TB）关键变化的快速公告。世卫有史以来第一次建议用无注射方案治疗耐多药结核病。在南非政府以全国范围贯彻耐药结核病的无注射治疗不久，世界卫生组织宣布了这一新的声明。

　　公告发布旨在提供快速采纳此项措施的信息和建议，以确保MDR / RR-TB患者根据现有药物的有效性和安全性的最新证据接受治疗。

　　世卫组织更新的完整指南预计将在2018年底发布。

　　1.公告发布的及时性

　　此发布适逢临近2018年9月举行的首届联合国结核病高级别会议。国家元首，政府部长，议员，联合国领导人，民间社会，结核病社区代表，私营部门，学术界和其他许多人准备参加此会。预计会议将批准一项政治宣言，其中包括雄心勃勃的里程碑和目标，具体到2022年底至少累计诊断和治疗150万耐多药结核病患者的期望。

　　2.公告建议的主要修改点

　　快速公告要求对用于治疗MDR / RR-TB的药物进行重新分组和重新优先排序，包括：

　　■卡那霉素和卷曲霉素不再用于治疗MDR / RR-TB的方案;

　　■贝达喹啉和利奈唑胺（与左氧氟沙星或莫西沙星一起）升级并优先用于治疗MDR / RR-TB的方案;

　　■全新的全口服MDR / RR-TB治疗方案毒性更小，更有效，并且减少了住院治疗的需要;

　　■在较短的MDR / RR-TB方案中，卡那霉素和卷曲霉素应替换为阿米卡星（或在操作研究条件下使用贝达喹啉）。

　　3.主要影响

　　方案的变化对所有耐多药结核病患者具有巨大而重要的意义，其中绝大多数患者将首次从副作用较少的无注射方案中获益。

　　这些变化也对国家结核病规划产生影响，体现在计划，如采购和供应领域，人力资源，融资，执行和监测结核病应对措施等方面。世界卫生组织建议各国迅速调整其公民支持政策、药物采购计划和监测系统，以迅速转向新的优先方案。由于不可能立即实现这些变化，故应立即制定过渡计划以解决这些关键问题。

　　新药订单的交货时间从订单最终确定之日起最多6个月。

　　A.新耐多药结核病治疗方案中药物需求的变化

　　快速公告将极大地影响对大多数用于治疗耐多药结核病的药物的需求，如下表1所示。

　　B.新耐多药结核病治疗方案价格的变化

　　新的、所有口服、20个月的耐多药结核病治疗方案的范围从1,600美元*（使用贝达喹啉和利奈唑胺6个月，左氧氟沙星作为氟喹诺酮）到2,100美元*（使用利奈唑胺12个月，莫西沙星作为氟喹诺酮）。根据遏制结核病伙伴关系全球药物机构（GDF）药物目录和价格，参见下表2，对新推荐的耐多药结核病治疗方案进行了价格估算。

　　这些新的全口服方案的成本比先前推荐的耐多药结核病治疗方案（遏制结核病伙伴关系全球药物机构 2018年6月降价公告）高出约2至3倍。

　　C.结核病诊断的变化

　　考虑到药物敏感性试验（DST）在确保患者采用最有效的治疗方案方面发挥的关键作用，快速公告要求提高实验室能力。遏制结核病伙伴关系全球药物机构在其诊断目录中提供了广泛的诊断设备和实验室用品，这些新的关键诊断消息包括：

　　●需要提高药物敏感性试验（DST）检测方法的能力和进一步扩大二线药物的线性探针检测覆盖。这需要一系列全面的干预措施，包括：

　　（1）采购和安装必要的检测设备和用品;

　　（2）改善基础设施以确保生物安全;

　　（3）培训技术人员使用新的药物敏感性试验测试方法;

　　（4）强化标本转运系统，以便对患者样本进行有效，集中的检测并快速反馈结果。

　　●随着各国开发出对这些药物进行药物敏感性试验的能力，预计对纯药物的需求将随药物需求而增加，见表1。

　　遏制结核病伙伴关系全球药物机构为实验室用途提供了几种有质量保证的纯药物，包括一线和二线药物的纯粉末以及用于全自动分枝杆菌分离培养及药敏检测系统（BACTEC MGIT）的预制冻干小瓶。这些物质将进一步扩大以适应世界卫生组织的新建议。

　　●新一代测序具有显著的优势，未来将支持对关键药物耐药性的更快速检测。

　　遏制结核病伙伴关系的全球药物机构将与开发商和世界卫生组织密切合作，提供这些已被世卫推荐的测序设备和用品。

　　4.计划可能的后续步骤

　　（1）停止任何卡那霉素和卷曲霉素的新订单。

　　（2）开始制定逐步淘汰计划和推进计划，包括：

　　●量化目前使用的现有耐多药结核病药物库存。

　　●确定采用新建议的方法（例如，采用新的20个月方案，继续使用较短的方案，或采用混合方法）。

　　●量化新方案中新产品的需求。

　　●确定采购新产品的资金来源。

　　（3）确定并制定关于其它考量因素的计划，包括：

　　●更新公民治疗待遇的指南。

　　●提供培训。

　　遏制结核病伙伴关系全球药物机构的支持

　　遏制结核病伙伴关系全球药物机构将继续为结核病药物和诊断提供一站式服务。

　　所有国家规划都有资格从全球药物机构获得有质量保证的药物和诊断。

　　提供的服务包括：

　　■市场上有质量保证的产品的最低价格。

　　■任何供应商在最短时间交付药物。

　　■通过量化和供应链管理支持国家结核病规划，以加快逐步淘汰旧方案，象推出其它新工具一样逐步采用新方案。

　　■向供应商提供定期更新的药品预测，以指导生产计划和产品有效周期管理。

　　■支持世卫组织新建议中包括的药品国家注册和

　　■获得结核病诊断的优惠价格。

　　表1.用于治疗耐多药结核病的药物需求的预期变化**

　　**其他药物（即乙胺丁醇，阿米卡星，德拉马尼）的预期趋势尚不清楚。

　　表2. 2018年全球药物机构估算新耐多药结核病方案的价格*

　　*根据2018年招标中分配给供应商的数量加权平均值

　　**根据世卫组织关于专业研究的建议

　　（原文链接：http://www.stoptb.org/news/stories/2018/ns18_061.asp）

屈燕  译