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《2019年全球结核病控制报告》解读(三):全球结核病负担-结核病死亡


时间:2020-01-10


  

  第十版国际疾病分类(ICD-10)将HIV阴性结核患者的死亡归入结核病死亡。当HIV阳性患者死于结核病,其根本死因归为HIV。为了与国际分类一致,本节明确区分HIV阴性人群的结核病死亡和HIV阳性人群的结核病死亡。《终止结核病策略》中减少结核病死亡的里程碑和最终目标是综合HIV阴性人群和HIV阳性人群的死亡情况。

  结核病死亡的估算方法

  HIV阴性人群的结核病死亡可以直接利用国家生命登记系统(VR)的数据,前提是这些系统覆盖广且根据ICD-10精确编码死因。覆盖全国代表性地区的抽样VR系统(如在中国所采用的方法)提供了一个临时的解决方案。死亡率调查也可以用来估算结核病引起的死亡。在2018年,大多数结核病高负担的国家缺少全国性或抽样VR系统,也很少开展死亡率调查。如果没有VR系统或死亡率调查,结核病死亡可以用结核病发病率和病死率估算,或者通过使用有VR系统的国家的死亡数据进行生态学建模。

  HIV阳性人群结核病死亡难以衡量,即使有VR系统,因为HIV阳性人群的死亡被记录为HIV死亡,往往不能可靠地评估和记录导致其死亡的原因(如结核)。WHO用结核病发病率和病死率来估计HIV阳性人群结核病死亡率,其中病死率要考虑到抗逆转录病毒治疗(ART)的保护作用。

  儿童结核病死亡率是使用一种以前发表过的方法估计的,这种方法来自动态模型,在假定模式与结核病发病率模式相同的情况下按性别进行分类。如果有VR数据,成年人结核病死亡数据分为6个年龄组(15-24,25-34,35-44,45-54,55-64,>=65)。不能用VR数据估计结核病死亡率的国家,用病死率和不同性别年龄组的发病率计算。

  2018年结核病死亡估算

  2018年约120万(范围110-130万)HIV阴性的人死于结核病,约25.1万(范围22.3-28.1万)HIV阳性的人死于结核病。

  结核病是世界第十大主要死因,自从2007年来一直是单一传染病死亡的主要原因,高于HIV/AIDS。早期发现和适当治疗可以预防大部分死亡。比如,2017年全球发现、报告和治疗的结核病患者治疗成功率为85%,在卫生保健全覆盖的高收入国家死于结核病的比例低于5%。

  2018年约83%的HIV阴性结核病死亡病例发生在WHO非洲区域和东南亚区域,同时这些区域占HIV阴性和HIV阳性结核病死亡总数的85%。印度占全球HIV阴性结核病死亡数的35%,占HIV阴性和HIV阳性结核病死亡总数的30%。

  2018年,全球HIV阴性人群的结核病死亡率为16/10万(范围15-17),HIV阴性和HIV阳性人群结核病总死亡率为20/10万(范围18-21)。各国的死亡率差异很大,范围从多数高收入国家的低于1/10万到多数非洲区域和亚洲2个高负担国家(朝鲜和巴布亚新几内亚)的40/10万以上。

  2018年不同性别、年龄结核病死亡率

  2018年全球55%的HIV阴性结核病死亡病例为15岁以上男性,31%为15岁以上女性,14%为15岁以下儿童。与估计的儿童病例占比(11%)相比,实际儿童病例占比越高意味着获得结核病诊疗的机会越少。

  2000—2018年结核病死亡估算趋势

  从2000年以来,全球HIV阴性人群的结核病死亡绝对数一直在下降,从2000年的170万到2018年的120万,下降了27%,死亡率下降了42%(2018年比2017年下降了3.6%)。HIV阳性人群的结核病死亡绝对数下降得更快,从2000年的62.4万下降到2018年的25.1万,下降了60%,死亡率下降了68%(从10/10万下降到3.3/10万)。

  全球结核病防控取得的进步仍然没有走上实现“终结结核病策略”里程碑目标(2015年-2020年结核病死亡总人数减少35%)的正轨。2015年-2018年结核病死亡数仅下降了11%。结核病总死亡数可以近似为结核病发病率和结核病病死率(结核病患者中死于结核病者所占的比例)的乘积。实现2020年里程碑目标需要到2020年结核病发病率年递降4%-5%(超过目前进展速度的2倍)且病死率不超过10%。2018年全球结核病病死率是15%。

  2010年以来结核病死亡数下降较快的是WHO欧洲地区(HIV阴性人群每年下降9.3%,全人群每年下降8.0%)和非洲地区(HIV阳性人群每年下降7.9%,全人群每年下降2.9%)。2015年-2018年期间,这2个地区结核病总死亡数累计分别下降24%和16%,WHO欧洲地区有望实现2020年里程碑目标。

  相比而言,美国(年递降2.2%)、中东地区(年递降3.6%)、东南亚地区(年递降2.2%)和西太平洋地区(年递降3.6%)结核病死亡数下降速度慢了很多,2015年-2018年期间结核病总死亡数累计分别下降6.6%、9.8%、6.8%和10.0%。这些地区不太可能实现2020年里程碑目标。

  30个结核高负担国家中,孟加拉、肯尼亚、莱索托、莫桑比克、缅甸、俄罗斯、塞拉利昂、南非、泰国、坦桑尼亚、越南和津巴布韦有望实现2020年结核病总死亡数比2015年减少35%的里程碑目标。

  其它国家想要加快减少结核病死亡,需要在更广泛的全民健康覆盖范围内改善结核病诊断和治疗的可及以降低结核病病死率,同时需要努力加速降低结核病发病率。这需要多部门针对多种结核病发病决定因素(例如营养不良、贫困、吸烟和糖尿病)采取行动,需要投资研发新的疗法或疫苗,从根本上降低结核潜伏感染者发展成结核病的风险。

  病死率

  病死率是结核病患者中死于结核病者所占的比例。它可以近似为结核病死亡数除以当年新发病例数。病死率允许评估各国在获得结核病诊断和治疗方面的公平性的差异(因为如果每个结核病患者都能及时得到诊断并获得高质量的治疗,那么所有国家的结核病病死率都会非常低)。要达到2020年结核病总死亡数比2015年减少35%的里程碑,需要全球结核病病死率的下降,从2015年的17%下降到2020年的10%。

  2018年,全球结核病病死率(HIV阴性人群和HIV阳性人群总的结核病死亡数/HIV阴性人群和HIV阳性人群总的结核病新发病例数)为15%,低于2000年的22%和2015年的16%。不同国家的结核病病死率的差异范围较大,从几个国家的不超过5%,到WHO非洲区域大部分国家的超过20%。我们需要做更多的努力将全球结核病病死率在2020年降低到10%

  2000—2018年估算结核病治疗避免的死亡数

  可以将结核病实际死亡数和如果不开展结核病治疗的(估算)结核病死亡数(以及既不开展抗逆转录病毒治疗也不开展结核病治疗的TB/HIV双重感染者结核病死亡数)相比较,估算结核病干预措施避免的死亡数。后者可以用估算发病数乘以估算的未进行结核病治疗的病死率来保守估计。估算是保守的,因为没有考虑到结核病治疗或抗逆转录病毒治疗在结核病发病水平上的影响,或这些干预措施在未来感染、发病和死亡水平上的间接影响。

  2000-2018年间,结核病治疗在HIV阴性人群中避免的死亡数估计为4800万。在HIV阳性人群中,抗逆转录病毒疗法支持的结核病治疗避免了另外1000万人死亡。

 

 

 

编译:中国疾控中心结核病预防控制中心  陈伟

  

 

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