2018年全球结核病控制报告解读（十二）结核病预防服务

　　1.潜伏结核病感染治疗

　　预防结核分枝杆菌感染及其进展为活动性肺结核的主要卫生干预措施是治疗潜伏结核感染和使用卡介苗为儿童预防接种。对潜伏结核感染的预防性治疗正在扩大，但被强烈推荐进行预防性治疗的人群多数尚未获得相应的医疗服务，尽管这些人群可介苗接种的覆盖率很高。

　　2017年，开始预防性治疗的HIV感染者人数为95.8万例。在报告数据的15个TB /HIV高负担国家中，预防性治疗的覆盖率从埃斯瓦蒂尼的1%到南非的53%不等。在2017年，对5岁以下儿童进行预防性治疗的数量达到了29.2万例，较2015年增长了3倍，但仍只占估算应接受预防性治疗人数130万的23%。

　　对于结核病高发病率的国家，WHO于2018年发布的指南包括了一项新的建议，即考虑对家庭接触了经细菌学证实为肺结核病患者的5岁或以上人群进行检测和治疗。这将大幅度增加满足预防性治疗条件的人数。

　　根据国家结核病流行病学情况，应将卡介苗接种作为国家儿童免疫规划的一部分。2017年，158个国家报告对儿童提供了卡介苗接种，其中120个国家报告卡介苗接种的覆盖率已超过90%。

　　要实现2030年和2035结核病发病率分别在2015年基础上降低80%和90%的目标，必须要求2025年之后，全球范围内空前加快结核病发病率的下降速度。这就要求当前全球约17亿已经感染上结核分枝杆菌者终生患上结核病的风险必须由目前的5-15%大幅降低。这有赖于对潜伏感染结核病（LTBI）的有效治疗和开发一种能够有效预防成人潜伏感染再次激活的疫苗。

　　当前主要有三种对结核病预防的健康干预服务措施：潜伏结核病感染的治疗、预防结核杆菌传播的感染控制措施、儿童卡介苗接种。

　　1.1 HIV感染者的结核病预防性治疗

　　自2009年起，对新接受艾滋病关怀的患者提供结核病预防治疗的数量已大幅增长，虽然水平较低，大部分涨幅发生在2009年至2014年，随后趋于平稳。2017年来自67个国家的数据为958559人，该数据包括了60个国家新纳入艾滋病关怀的640201人。

　　与前几年相似，2017年全球总数中占比例最大的是南非（39％），与2016年相比绝对数涨幅最大的是尼日利亚（+29000）和印度（+10000）。30个TB/HIV高负担国家中有3个国家至少是近4年来第一次上报了数据，它们是安哥拉，纳米比亚和巴布亚新几内亚。

　　尽管已有了上述进展，仍有许多工作有待完成。2017年30个TB/HIV高负担国家中，只有15个国家报告了提供结核病的预防性治疗的情况。其覆盖率范围从新纳入艾滋病关怀的国家的埃斯瓦蒂尼1%，到南非的53%。总之，在提供数据的59个国家中，总覆盖率为36％。

　　1.2 家庭接触结核病例的5岁以下儿童的预防性治疗

　　2017年共有189个国家报告了至少1名以上的细菌学确诊肺结核病例。其中138个（73％）国家（2016年为110个国家）报告了开始接受结核病预防性治疗的5岁以下家庭接触者人数，其中包括38个结核病或者耐多药结核病高负担国家中的28个国家（2016年为20个）：其中博茨瓦纳、刚果、埃斯瓦蒂尼、埃塞俄比亚、南非、泰国和赞比亚均为首次给世卫组织报告上述数据。

　　2017年全球共有292182名儿童家庭接触者接受结核预防性治疗，约占符合治疗条件的估计儿童数130万的23%。

　　1.3家庭接触结核病例的5岁及以上接触者的预防性治疗

　　世卫组织在2018年全球结核病数据收集时首次要求：报告家庭接触结核病例的5岁及以上接触者提供结核病预防性治疗情况。2017年共有189个国家报告了至少1名以上的细菌学确诊肺结核病例，其中有78个国家（41％）报告了5岁及以上的家庭接触者接受结核病预防性治疗的人数；78个国家中有70个国家对至少1名或者更多的5岁及以上的家庭接触者开始了结核病预防性治疗。这些国家中有8个是列入结核病高负担的国家、高耐（多）药结核病负担或者TB/HIV负担的国家，如阿塞拜疆、卡萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦共和国、塔吉克斯坦、泰国、乌克兰和乌兹别克斯坦。

　　2017年全球共有103344名5岁及以上的家庭接触者接受了结核病预防性治疗，报告数最多的为欧洲区（56335占全球总数的55%），东地中海区（29331占全球总数的28%）。国家级报告最多的是阿富汗（22939），其次是乌克兰（15811）为和土耳其（11940）。

　　2 结核病感染控制

　　结核感染预防控制是终止结核病战略支柱2（第2章）的组成部分之一，也是支柱1中TB/HIV协作活动之一。医疗机构和其它聚集性场所具有较高的结核病传播风险，这使得医护人员感染和发病的风险更高，曾有在住院的HIV感染者中暴发了耐多药和广泛耐药结核病的文献报道。

　　结核感染预防控制应作为国家感染预防控制政策的一部分。在医疗机构和聚集性场所应实施综合的感染控制措施，包括管理措施、环境措施和个人防护措施。对医疗机构的结核感染预防控制进行定期评估，这对于保证所采取措施的适当性至关重要。

　　医务人员与普通成年人群相比的结核病风险高低，是世界卫生组织推荐的评价医疗机构结核感染预防控制活动影响的一个指标。如果结核感染预防控制措施在一个地方有效，那么医务人员应与普通成年人群有相同的结核病风险。

　　2017年，65个国家报告9299个医护人员发生结核病；中国占35%，巴西占11%。其中58个国家可以获得医护人员结核病登记率，范围从从每10万人中0例至685例，莫桑比克最高。

　　各国一般成年人群中的结核病登记率是基于成年人中登记的结核病病例数和联合国人口司估计的成年人口数（2017版）计算得出的，为了保证和医务人员的可比性，一般成年人群的年龄限定在15-64岁。在医务人员与一般成年人的结核病登记率的比率里，文莱达鲁萨兰国、多米尼加共和国、巴拉圭和津巴布韦等4个国家的比值超过2，哥伦比亚和洪都拉斯的比值超过了3。中国、纳米比亚、尼日利亚和泰国等4个结核病高负担国家的比值小于1。

　　3 结核病免疫接种

　　需要一种比卡介苗更有效的疫苗是显而易见的，尤其是需要减少感染结核分枝杆菌和成年人从感染发展到活动性结核病的风险。尽管已有12种备选疫苗处于临床试验的不同阶段之中，但是近期仍然不可能有新的结核病疫苗能够投入使用。为了促进对中、低收入国家最高效、最适用的结核病疫苗的研发，2018年世卫组织疫苗研究组织领导多方利益相关者共同制定了《世界卫生组织结核病新疫苗首选产品特征》。

　　卡介苗接种可以预防包括结核性脑膜炎和粟粒性结核病在内的播散性疾病，这些疾病与婴儿和儿童的高死亡率相关。目前，世卫组织推荐结核病高负担国家应将卡介苗接种作为儿童计划免疫规划的一部分，所有婴儿在出生后应尽快注射单一剂量的卡介苗。在结核病低发病率国家，卡介苗的可提供给高风险人群中的新生儿和幼儿，或结核感染皮肤测试阴性的较大儿童。

　　在180个提供卡介苗接种政策数据的国家中，154个国家建议普遍接种卡介苗，20个国家报告过去曾有普遍接种卡介苗的全国政策，其余的国家选择在高危人群中的危险个体接种疫苗。

　　2017年最新的卡介苗接种覆盖率的各国数据表明，在158个提供数据的国家中，120个国家的覆盖率超过90%。30个结核病高负担国家中，覆盖率从尼日利亚的53%到孟加拉、巴西、中国、莫桑比克、泰国、坦桑尼亚共和国和赞比亚的99%；21个国家的覆盖率从2016年的12%提高到了不低于90%。除尼日利亚外，其他5个结核高负担国家的覆盖率低于80%，包括中非共和国、肯尼亚、莱索托、巴布亚新几内亚和南非。

　　(原文链接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）

编译单位：中国疾控中心结控中心  张灿有  成君