2018年全球结核病控制报告解读（十一）结核病治疗覆盖和治疗转归

　　结核病治疗覆盖

　　结核病治疗覆盖率和因结核病而面临灾难性支出的结核病患者及其家庭的百分比，这两个指标是监测终止结核病战略执行进展情况的优先指标。

　　结核病治疗覆盖率的定义是：在规定的年份发现并治疗的新发和复发病例数，除以同一年估计的结核病发病数，以百分数表示。

　　抗逆转录病毒治疗（ART）是HIV阳性结核病患者的推荐治疗方法，建议MDR/RR结核病患者采用二线耐多药结核病治疗方案。

　　1.结核病治疗覆盖率

　　全球范围内，2017年结核病治疗覆盖率为64％（范围：58%-72％），高于2010年的53％（范围：46%-64％）和2000年的35％（范围：30%-43％）。世卫组织的三个区域达到了75％以上的水平：世卫组织的美洲区、欧洲区和西太平洋区。2017年结核病高负担国家中有较高的治疗覆盖率（＞80％）的国家为巴西、中国、纳米比亚、俄罗斯联邦和越南。

　　2017年全球范围内报告的640万新发和复发病例与同一年估计的1000万例结核病例之间的差距为360万。全球差距一直在缩小，特别是在世卫组织的东地中海和西太平洋区，世卫组织东南亚地区的差距较小。全球有10个国家的发病率和报告率占了估计总差距的80％，其中的一半以上在印度（26%）、印度尼西亚（11%）、尼日利亚（9%）和菲律宾（7%）。

　　报告与估计发病率之间存在差距主要有以下三个原因：结核病患者漏报、诊断不足和高估结核病的发病率水平。

　　印度尼西亚就是一个很好的例子，2013年-2014年全国结核病患病调查显示，印尼存在着很高的结核病患者漏报：发现的80%的新患者里，有41%的病例未报告到国家的结核病监测系统。为此2017年1月印尼颁布了国家结核病报告强制政策，采取行动加强患者登记报告工作。

　　2.对HIV阳性结核病例的抗逆转录治疗

　　世卫组织推荐对所有HIV阳性的结核病人在结核病治疗的前八周进行抗逆转录病毒治疗。

　　2017年，估计有92万名艾滋病毒相关结核病患者，但仅约有一半得到报告。在2017年报告的HIV阳性结核病人为377040人，其中的84%接受了抗逆转录病毒治疗。病例发现和治疗方面的大多数差距都在艾滋病毒相关结核病负担最高的世卫组织非洲区。

　　结核病人的抗逆转录病毒（antiretroviral therapy，ART）治疗覆盖率也可以通过比较艾滋病毒阳性结核病患者接受ART的数量和艾滋病毒阳性结核病估算病例数来评估。这一比较揭示了更大的差距。2017年全球范围内，接受ART的艾滋病毒阳性结核病患者数量占全球估算的艾滋病毒阳性结核病例总数的41％。

　　3.MDR/RR TB治疗覆盖

　　2017年，全球登记纳入MDR-TB治疗的人数为139114人，比2009年（世卫组织首次要求各国报告数据）增加了4倍多，而2016年为129689人。

　　2017年全球开始进行二线MDR-TB治疗的139114例患者占2017年估计的55.8万例新发MDR/RR-TB患者的25%。MDR-TB高负担国家中治疗覆盖率最高的是哈萨克斯坦（82%）和南非（73%）。2017年登记纳入MDR-TB治疗的患者数与2017年估计的新发病例数之间总缺口的75%归咎于10个国家，其中中国和印度占总缺口的40%。除非在负担最大的国家加紧努力，特别是中国、印度和印尼，否则全球治疗覆盖率不会提高。

　　2017年开始MDR-TB治疗的患者数占2017年160684例MDR/RR-TB报告病例的87%。在17个MDR-TB高负担国家和世卫组织欧洲区域、美洲区域，这个比例均超过90％，但在世卫组织非洲区域和太平洋区域，这个比例要低得多。2017年中国（45%）和印度尼西亚（60%）两个高负担国家的MDR/RR-TB患者纳入治疗比例不超过60%。这些低百分比表明，检测发现方面的进展已经超过提供治疗的能力,也有可能反映了数据收集系统的弱点。在这些国家或地区中，耐药结核病的传播风险高，需要努力迅速缩小登记治疗和报告方面的差距。

　　在许多国家，充分获得耐药结核病治疗的障碍之一是耐药结核病规划管理网络（PMDT）过于集中，并且过于依赖以医院为基础的治疗模式。需要更多的权力下放和更多使用门诊治疗模式。

　　全球有8703例XDR-TB患者在70个国家和地区接受治疗，与2016年相比略有增加（2%）。其中20个国家登记治疗的XDR-TB患者数少于报告的人数。

　　治疗转归

　　1.新发和复发患者的治疗转归

　　在全球范围内，2016年全球新发和复发590万结核病患者的治疗成功率为82%，较2015年的83%和2013年的86%呈下降趋势。下降的主要原因是一些国家（特别是印度）结核病例报告增加，但治疗转归结果还待治疗结束才有结果。

　　世卫组织的6个区域，2016年治疗成功率最高的地区是：东地中海区（92%）和西太平洋地区（91%）。

　　30个结核病高负担国家中只有9个国家达到或超过了90%的治疗成功率，尽管治疗结果数据的有效性并不总是确定的。但有几个结核病高负担国家结果报告的完整性较低。有5个国家（安哥拉、巴西、中非共和国、利比里亚和巴布亚新几内亚）随访丢失率超过10%，有4个国家（安哥拉、刚果、印度和巴布亚新几内亚）超过10%的病例没有登记治疗结果。

　　2.合并HIV感染的新发和复发结核病患者治疗结果

　　124个国家根据HIV感染状况报告了2016年结核病患者的治疗结果；总的来说，在2015年这些国家占到了所有按照当地结核病防治规划应该报告HIV/TB患者国家的94%。这124个国家包括了30个TB/HIV高负担国家中的24个；乍得、刚果、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、利比里亚和巴布亚新几内亚没有报送数据。总之，治疗成功率从2012年的68%上升到了77%，与新发和复发结核病患者的治愈率82%相比，仍然较低。

　　全球TB/HIV患者治疗期间死亡的比例为11%，和以前的结果类似，是所有新发和复发结核病患者死亡比例（4%）的3倍。相对差异最小的是非洲区（9%对5%），最高为东地中海区（14%对2%）。欧洲区和美洲区HIV阳性结核病人死亡的比例分别为20%和22%。

　　HIV阳性结核病人治疗结果相对较差的原因为：HIV结核病患者和HIV耐多药结核病患者的发现延迟，接受ART或TB治疗延迟。为降低HIV阳性病人因结核病出现过多死亡，世卫组织建议对疑似和确诊TB患者中常规开展HIV检测；在HIV携带者中开展TB筛查；尽早开始ART治疗；加强感染控制；进行结核预防性治疗。有助于确保早期诊断和降低死亡的选择还有世卫组织推荐的策略：采用快速分子检测诊断TB，例如给HIV感染病人进行XpertMTB/RIF检测，在HIV携带者的严重病人中进行LF-LAM检测。

　　3.MDR/RR TB, XDR TB治疗转归

　　共有144个国家和地区报告了2015年开始接受MDR-TB治疗的患者的治疗转归。每年队列中报告的病例数随着时间的推移稳步增加，2015年队列的病例数达到全球114180例。总体而言，2015年队列中治疗成功（即治愈或完成治疗）的MDR/RR-TB患者比例为55％，8％治疗失败，15％死亡，14％失访，7％转归信息缺失。

　　近年来全球治疗成功率略有增加。2015年队列中，世卫组织东地中海区域的治疗成功率最高（62％），东南亚区域最低（50％）。相比之下，欧洲区域的治疗失败率最高（12％），非洲区域的死亡率最高（20％）。美洲区域的失访率最高（26％），而西太平洋区域转归信息缺失率最高（17%）。

　　30个MDR-TB高负担国家中，15个国家在2015年具有超过1000例患者的MDR/RR-TB队列；其中，只有哈萨克斯坦和缅甸报告治疗成功率超过75%。中国、印度、印度尼西亚、莫桑比克、摩尔多瓦和津巴布韦的治疗成功率均低于50%。这是由于印度和印度尼西亚的高死亡率和失访率（20%和19%；16%和31%），中国的高失访率或转归数据缺失率（13%和32%），莫桑比克和津巴布韦的高死亡率和转归数据缺失率（26%和13%；17%和32%），以及摩尔多瓦的高失访率和治疗失败率（20%和18%）。

　　2015年开始接受XDR-TB治疗的8399名患者中，49个国家和地区报告了治疗转归，其中34%治疗成功，26%死亡，19%治疗失败，21%失访或未评估。印度、俄罗斯和乌克兰共占2015年XDR-TB队列的74%。XDR-TB队列患者数超过100例的7个国家中，印度和乌兹别克斯坦的死亡率最高（42%和41%）。

　　虽然一些国家有所改善，但全球MDR/RR-TB的治疗成功率仍然低得令人难以接受。更广泛地使用根据最新现有证据制定的更有效的MDR-TB治疗方案，以及更多地使用以病人为中心的治疗模式，预计将有助于改善这种情况。世卫组织指南制定小组最近审查了与耐药结核病治疗有关的新指南，世卫组织将在2018年底发布最新指南。

　　截至2017年底，62个国家（主要在非洲和亚洲）报告已使用MDR-TB短程治疗方案。据报告，在选定的MDR/RR-TB患者中这些方案获得了较高的治疗成功率（87～90%）。截至2017年底，68个国家报告已进口或开始使用贝达喹啉，42个国家已使用德拉马尼。大多数（79%）使用贝达喹啉治疗的患者由俄罗斯和南非2个国家报告。

　　随着新药物和新方案的引入，需要主动的结核病药物安全监测和管理（aDSM）。aDSM是指对使用新药物、新型MDR-TB治疗方案或XDR-TB治疗方案的患者进行主动、系统的临床和实验室评估，以发现、管理及报告疑似或确认的药物毒性。2017年，30个MDR-TB高负担国家中16个国家报告了从结核病信息系统收集的不良反应数据。

　　WHO修订其关于MDR/RR-TB治疗的指南

　　自2016年WHO发布MDR/RR-TB治疗指南以来，出现了新的患者数据。其中包括首次对德拉玛尼进行的III期随机对照试验以及9个月的短程耐多药结核病方案的最终结果。

　　2018年，世卫组织召集了一个指南制定小组（GDG），就修订指南提出建议。新指南的范围包括短程MDR-TB治疗方案的使用、常程MDR-TB治疗方案的组成和持续时间，以及使用培养监测这些方案的治疗反应。GDG于2018年7月召开会议之前，WHO公开呼吁从试验、观察研究和规划性队列中获取个体患者数据。根据世卫组织制定循证卫生政策的要求，采用评价分级、发展和评估(GRADE)的方法进行系统评价和荟萃分析。

　　根据最新证据，GDG建议对常程治疗方案的制定进行重大改变。列出的优先选择药物包含三种已证实有效性和毒性达到最有利平衡的药物：新代氟喹诺酮类（左氧氟沙星莫西沙星）、贝达喹啉和利奈唑胺。按照相对效力的顺序，与其它药物配伍完成治疗方案。与以往不同，现在不再需要系统地包含注射药物，长程全口服药物方案对于许多患者来说是一种选择，以满足个人需求。一些较老的结核药物，如注射用卡那霉素和卷曲霉素，不再推荐使用。

　　由于以上修订，以及随着全球长程治疗方案中最有效药物获得机会的改善，短程治疗方案在结核病规划治疗中的作用注定会改变。

　　所有接受长程和短程MDR-TB治疗方案的患者均应接受适当的咨询，并在接受治疗之前获知其选择。aDSM对所有接受治疗的患者是必要的。

　　完整的指南将连同最新世卫组织MDR-TB实施手册中修订的决策辅助和操作建议（例如，成人和儿童的药物剂量表）共同在2018年底发布。

　　(原文链接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）

（编译单位：中国疾控中心结核病预防控制中心国家参比实验室、患者关怀部、耐药防治部 ）