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2018年全球结核病控制报告解读(十)患者发现和实验室检测覆盖


时间:2019-01-16


  结核病患者发现和细菌学确认

  2017年,通过国家结核病项目(NTPs)发现并向世卫组织报告的结核病患者数为670万(见表1), 其中640万人为新发或复发病例,另有26万人先前已被诊断患有结核病,但他们的治疗方法已改为复治方案。

  报告的新发病例和复发结核病例数在2000年至2009年期间有所增加,然后在2009 - 2012年期间稳定在每年约570-580万,并在随后继续增加。自2013年以来的增加主要是由于印度的报告病例的不断增加(2013年至2017年增长44%),印度自2012年出台国家强制报告政策并在推广全国范围内基于网络和病例的报告系统(称为“Nikshay”),这有助于公立和私立医疗机构的医护人员报告检测到的病例。 2017年印度尼西亚的报告数也有所增加(与2016年相比增长了21%)。

表 1 2017年全球和世界卫生组织不同区域结核病,HIV阳性结核病和耐多药/利福平耐药结核病患者报告情况

  2017年报告病例按年龄和性别在全球和世卫组织各区域的分布为:全球报告发病数男性:女性(M:F)比例为1.7。相比之下,2007 - 2017年在非洲和亚洲的25个国家进行的成人结核病流行病学调查得到的的M:F比例总体上约为2.5,在越南达到4.5。这表明在一些国家报告发病数据时低估了男性在结核病负担中的份额。儿童(年龄<15岁)占全球报告的新发病例和复发病例的7.1%。在世界卫生组织东地中海,东南亚和西太平洋地区,结核病疫情明显老龄化,随着年龄的增长,发现率逐步提高,65岁或65岁以上的人群达到高峰。在其它地方,成人的发现率最高,最明显的是世卫组织非洲区域(45-54岁年龄组)和世卫组织欧洲区域(35-44岁年龄组)。在几个中欧和东欧国家,以及亚洲的三个高结核病负担国家中国,泰国和越南, 儿童患者占发现病例数的比例不到2%。

  不同国家患者发现人数在儿童:成人和M:F比例方面的差异可能反映流行病学、医疗保健服务的可及性以及寻求医疗服务或疾病报告实践等方面的实际差异。在2017年全球报告的550万新发和复发肺结核患者中,有56%经细菌学诊断证实,其余患者为临床诊断,也就是说,是基于症状,胸片或组织学异常做出的诊断。自2013年以来,全球细菌学确认的肺结核病例比例略有下降趋势,主要反映在世卫组织东南亚区域(67%至59%)和世卫组织西太平洋区域(43%至39%)。世卫组织非洲区域(57%至66%)和世卫组织欧洲区域(59%至64%)有所改善。即使在具有相似流行病学特征的国家中,具有细菌学依据的新患者和复发的肺结核病患者的百分比也有相当大的差异。应在国家层面分析和评估具有细菌学诊断依据病例比例较低的原因,以及随时间推移的下降幅度。结核病的微生物检测对于感染控制至关重要,因为它可以让患者得到正确的诊断和尽可能早地开始最有效的治疗。通常与结核病相关的大多数临床症状以及胸部X线检查或组织学结果的异常,其特异性均较低,这可能导致结核病的错误诊断,从而导致不必要的结核病治疗。

  在2017年报告的640万病例中,肺外结核病占14%,从世界卫生组织西太平洋区域的8%到世界卫生组织东地中海区域的24%

  公立和私立医疗结构应成为国家结核病控制策略的组成部分,在非洲和亚洲,公立-公立以及公立-私立混合医疗机构(PPM)的活动与高负担国家的患者发现密切相关。

  结核病患者HIV检测,HIV相关的结核病患者发现和艾滋病感染者中结核病的筛查

  2017年,168个国家报告了380万名有艾滋病检测结果记录的新发和复发的结核病患者(比2016年增加4%),相当于60%报告的结核病病例。 这表明自2004年世卫组织首次要求各国报告相关数据以来,进行艾滋病毒检测的结核病人数增加了23倍。 在125个国家和地区,至少有75%的结核病例了解自己的艾滋病病毒感染状况。在30个结核病/艾滋病高负担国家,平均有66%的结核病患者有艾滋病病毒检测记录,但不同国家和地区差异很大,从刚果的13%到世卫组织非洲区域的16个结核/艾滋病毒高负担国家的80%以上。在世卫组织非洲区域,2017年艾滋病相关结核病占全球负担的72%,有86%的结核病患者知道自己的艾滋病毒感染状况。

  在全球范围内,2017年共报告了464 633例艾滋病病毒感染的结核病患者,相当于有12%的结核病患者具有艾滋病病毒检测结果。 这一数字仅占艾滋病病毒感染者中估计发病数的51%,但是比2016年的49%有所增加。

  总的来说,自2008年以来,HIV阳性结核病患者的比例在全球范围内呈下降趋势。除世卫组织欧洲区,在世卫组织的其它所有区域这种下降都很明显,欧洲区HIV阳性的结核病患者从2008年的3%上升到2017年的13%。

  作为艾滋病毒感染者保健计划的重要组成部分,世卫组织建议对艾滋病毒感染者进行结核病症状系统筛查,并在必要时与诊断服务联系起来。 2017年,92个国家报告了新近加入保健计划的艾滋病者中发现的结核病患者的年度数据(2016年来自90个国家)。 2017年新入选艾滋病毒保健计划的150万人中有8%在同年被诊断为结核病。

  公立-私立医疗机构协作对结核病患者报告贡献的趋势

  确保普遍获得优质结核病服务的主要挑战之一是缺乏所有卫生保健提供者的全面参与,特别是那些私立机构中提供结核病服务的部门,而这正是结核病患者最初经常寻求治疗的地方。2017年,全球估计的1000万结核病患者中大约有360万人未被报告或未被诊断出来, 这些人中的大多数很可能在公立或私立的医疗机构治疗,但是这些机构并没有纳入国家结核病防治规划框架管理。在这些机构提供的医疗质量难以确定,有可能不符合标准要求。

  世界卫生组织的政策以及全球和国家结核病战略长期以来都重视需要通过PPM方式使所有医疗服务机构提供者都参与结核病患者发现的必要性。 PPM包含多种协作方式。公立 - 公立协作是指参与NTP的公立结核病服务机构不在NTP的直接管辖范围(例如公立医院,公立医学院,监狱或拘留中心,军队设施,铁路或公共医疗保险组织)。PPM指参与NTP结核病治疗的私营服务提供者(例如私人个人和机构提供者,公司或商业部门,特种医院,非政府组织和宗教组织)。

  许多国家在吸纳非NTP公共服务提供者和主要的非营利机构方面取得了一些进展,特别是那些历史上与卫生部门有密切关系的宗教组织管理的机构。营利性私人服务提供者的参与度通常有明显的差距。

  在一些国家,PPM被认为是结核患者发现的主要形式,PPM对患者发现的贡献使得不同机构参与者在提供结核病治疗、管理实践方面与国家和国际标准保持一致。

  结核病的快速检测

  使用世卫组织推荐的快速诊断(WRD3)方法以使患者获得早期和准确诊断是终结结核病策略下强化实验室能力三个主要目标之一。作为实现这一目标的第一步,各国应出台相关政策,采用推荐的相关诊断流程,将世卫组织推荐的快速诊断作为所有有结核病症状的人的初步诊断方法。各国还应采取此类政策作为工作的一部分,以推动实现2016年启动的终结结核病战略下加强实验室能力建设指标框架4的第一个指标。这些政策应该是48个一项或多项列入结核病、结核/艾滋病和耐多药结核病高负担国家优先考虑的政策。

  在这48个国家中,有32个国家 2017年底已经制定了包括使用相关诊断流程的政策。该框架的第二个指标是使用世卫组织推荐的快速诊断方法作为初始诊断实际测试的新患者和复发患者的比例。 在190个报告的国家和地区中,133个国家和地区表示其常规监测系统获取了监测该指标变化所需的数据。在48个高负担国家中,有12个国家报告本国超过一半的结核病报病例的初始诊断采用世卫组织推荐的快速诊断方法。

  Xpert MTB /RIF?检测(美国Cepheid公司)是目前世界各国最常用的世卫组织推荐的快速诊断方法,它同时检测结核分枝杆菌以及对利福平的耐药性。 该方法使用GeneXpert?平台进行检测,该平台是一种可以检测多种疾病的模块化设备。在2010年(WHO最初推荐该方法)和2017年之间,符合优惠采购价格的145个国家中有130个国家的公共卫生部门累计采购了9449台GeneXpert设备,包括42 392个模块和3440万个试剂盒。

  耐药结核病威胁到全球结核病治疗和预防,并且在许多国家仍然是一个主要的公共卫生问题。有三个指标用于全球耐药结核病的监测和治疗:利福平耐药结核病、耐多药结核病和广泛耐药结核病(XDR-TB)。耐多药结核病是对利福平和异烟肼这两种最有效的抗结核药物都耐药的结核病,它需要用二线治疗方案治疗。利福平耐药结核病也需要使用二线药物治疗。Xpert MTB / RIF能同时检测结核分枝杆菌和对利福平耐药性,随着使用这种方法医疗机构的增多,越来越多的利福平耐药结核病病例(无需进一步检测异烟肼耐药性)被发现并报告,XDR-TB是指耐多药结核病基础上加上至少对一种氟喹诺酮类药物和一种二线注射药物(阿米卡星,卷曲霉素或卡那霉素)耐药。

  终结结核病战略要求对患者都进行药敏试验(DST)。

  耐药结核病检测

  一线药物的药敏试验和MDR/RR-TB的检测

  在2017年,全球新发和复发的670万结核病患者中有200万(30%)进行了利福平耐药性检测,在新患者和复治患者中的覆盖率分别为24%和70%。这些数据表明自2015年以来的这一检测取得的进展,当时12%的新患者和53%的复治结核病患者有利福平耐药性检测结果。2016年至2017年,世卫组织六个区域中有四个区域的DST覆盖率有所增加,2017年世界卫生组织欧洲区域的DST覆盖率高达57%,各国(即使在同一区域内)和30个耐药高负担国家之间的DST覆盖率差异较大。

  在全球范围内,2017年共检测发现160 684例MDR / RR-TB病例并进行报告。 这比2016年的153 119例患者有小幅增加,尽管全球总体趋势掩盖了一些国家更快的进展。 在2016年至2017年期间,30个耐药高负担国家中的6个(安哥拉,朝鲜民主主义人民共和国,印度尼西亚,尼日利亚,索马里和泰国)报告的MDR / RR-TB病例数增加了30%以上。

  2017年全球报告的MDR / RR-TB病例数占2017年估计558 000新发病例数的29%,发病数占估计MDR / RR-TB发病病例数33万的49%。要消除患者发现之间的这些差距需要提高总体上的结核病患者发现并提高药敏试验的覆盖率。后者需要进一步加强实验室能力和更广泛地采用新的快速诊断方法。

  二线药物的敏感性试验和XDR-TB的检测

  在2017年报告的MDR / RR-TB患者中,50%进行了对氟喹诺酮类和二线注射剂的药敏试验,与2016年的39%相比有显着增长。各国的覆盖率差异很大。77个国家共报告了10 800例广泛耐药结核病例(2016年72个国家报告的8014例病例),其中88%的病例来自世卫组织欧洲和东南亚区域。 报告病例数量最多的五个国家分别是白俄罗斯(525),印度(2650),俄罗斯联邦(3661),南非(747)和乌克兰(1097)。

  结核病的电子病例监测

  越来越多的国家正在从以电子病例为基础的监测系统中获取报告的结核病例资料。与传统的基于纸张的汇总数据报告相比,这些系统具有能够及时进行数据访问(甚至“实时”访问),获取从患者个人级别的数据到国家级别数据的优势,还大大方便了数据分析(包括年龄,性别和住址),以便为处于某种地理环境的人群和特定人群提供针对性工作。

  (原文链接:http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/)

  

 

 

(编译单位:中国疾控中心结核病预防控制中心国家参比实验室、患者关怀部、耐药防治部 )

 

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