2018年全球结核病控制报告解读（八）全球结核病负担-耐药结核病负担

　　耐药结核病

　　耐药结核病仍然是许多国家关注的主要公共卫生问题。主要有三种类型用于全球监测和治疗。耐多药结核病（MDR-TB）是对利福平和异烟肼（两种最有效的抗结核药物）都具有耐药性的结核病，需要使用二线方案进行治疗。利福平耐药结核病（RR-TB）也需要使用二线药物治疗。随着日益增多地使用Xpert？MTB/RIF同时检测结核病和利福平耐药，越来越多的RR-TB病例(未进一步检测异烟肼耐药性)被发现和报告。广泛耐药结核病(XDR-TB)是指除MDR-TB外，还对MDR-TB方案中最重要的两类药物（氟喹诺酮类和二线注射剂如阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素）至少一种耐药的结核病。本节将侧重于介绍MDR/RR-TB疾病负担的估计。

　　全球抗结核药物耐药性监测

　　自1994年启动全球抗结核药物耐药性监测项目以来，已系统地收集和分析了来自全世界160个国家(占世卫组织194个成员国的82％)的抗结核药物耐药性数据，这些国家总共占世界人口和结核病病例的97％以上。其中，91个国家具有基于所有结核病患者结核分枝杆菌分离株常规药物敏感性试验(DST)的连续监测系统，69个国家依靠基于代表性样本患者细菌分离株进行的流行病学调查。在缺乏实验室能力或资源，并非所有结核病患者都能获得常规DST的资源有限国家中，大约每5年进行一次调查是调查耐药性负担的最常见方法。

　　30个结核病高负担国家和30个MDR-TB高负担国家中（由于两组存在重叠，总共包括40个国家）， 37个国家具有关于耐药性水平的数据。3个国家（安哥拉、刚果和利比里亚）从未进行过耐药性调查。安哥拉在2018年开始了一项全国性调查。其它37个结核病或MDR-TB高负担国家中，4个国家（巴西、中非、朝鲜和巴布亚新几内亚）依靠仅从地方收集的耐药性监测数据。

　　2016-2017年，厄立特里亚、印度尼西亚和老挝完成了首次全国耐药性调查，伊斯瓦蒂尼、斯里兰卡、多哥和坦桑尼亚完成了重复调查。2017-2018年，12个国家正在开展耐药性调查，其中5个国家（安哥拉、布隆迪、海地、马里和东帝汶）为首次全国调查，7个国家（孟加拉国、柬埔寨、埃塞俄比亚、马拉维、菲律宾、泰国和土库曼斯坦）为重复调查。

　　MDR/RR-TB疾病负担估计

　　2017年，全球估计3.6%（95%置信区间：2.6-4.8%）的新患者和17%（95%置信区间：5.6-33%）的复治患者为MDR/RR-TB。2017年，全球估计新发MDR/RR-TB患者55.8万例（范围：48.3-63.9万），比世卫组织全球结核病报告2017年版公布的估计值略有下降。然而，与以前相比，估计MDR-TB的比例为82%（56万人中有46万人）。其中MDR/RR-TB发病例数最多的国家（占全球总数的47%）包括中国、印度和俄罗斯。2017年，MDR/RR-TB死亡人数大约为23万（范围：14-31万），与世卫组织全球结核病报告2017年版公布的2016年估计值相似。

　　根据结核病患者耐药性调查和持续监测汇总的数据还可以估计报告的结核病患者中MDR/RR-TB的病例数。如果所有报告的患者都使用世卫组织推荐的诊断测试进行耐药性检测，则可以发现这些MDR/RR-TB病例。2017年全球报告的结核病患者中估计有33万例（范围：31-35万）MDR/RR-TB。

　　耐药趋势

　　在40个结核病或MDR-TB高负担国家（或两者）中，只有22个国家至少重复一次调查以评估耐药趋势。其中，有10个国家至少有3年的数据：白俄罗斯、哈萨克斯坦、缅甸、秘鲁、摩尔多瓦共和国、俄罗斯联邦、塔吉克斯坦、泰国、乌克兰和越南。

　　对其它抗结核药物的耐药性

　　所有一线抗结核药物（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的耐药性数据来自阿塞拜疆、孟加拉国、白俄罗斯、巴基斯坦、南非和乌克兰6个国家进行的调查。新患者对所有一线抗结核药物耐药的平均水平为19%（95%置信区间：18-20%），复治患者为43%（95%置信区间：40-46%）。

　　2003-2017年间，149个国家可获得有关异烟肼耐药利福平敏感的数据。根据各国报告的结核病新患者数对异烟肼耐药利福平敏感结核病患者的比例进行加权，以估计全球平均数。新患者中异烟肼耐药利福平敏感的平均水平为7.1%（95%置信区间：6.2-8.0%），复治患者为7.9%（95%置信区间：5.9-10%）。

　　截至2017年底，127个世卫组织成员国报告了XDR-TB。其中，113个国家和5个地区报告了来自连续监测或调查的关于MDR-TB患者中XDR-TB所占比例的代表性数据。综合数据显示，MDR-TB患者中XDR-TB的平均比例为8.5%（95%可信区间：6.2-11%），比世卫组织全球结核报告2017年版公布的2016年6.2%有所增加。

　　40个结核病或MDR-TB高负担国家中，22个国家具有二线抗结核药物耐药性的监测数据。经检测对包括氧氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星在内的任何氟喹诺酮类药物耐药的MDR/RR-TB患者的比例为22%（95%可信区间：17-28%）。

　　(原文链接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）

（编译单位：中国疾控中心结核病控制中心 李仁忠、阮云洲、苏伟、苏茜）