2017年Out of Step报告29国结核病政策解读1——结核病的诊断

    背景

　　Out of Step报告旨在发现国家结核病政策和措施与国际标准的差距，并监控国家结核病政策和措施采用国际标准的进程。国家可以通过此报告衡量或比较其结核病防治工作的情况，结核病防治人员可以通过此报告获知他们努力的成果。2014年印发第一个Out of Step报告，报告监控了8个结核病高负担国家的进程。2015年印发了第二个Out of Step报告，调查了24个国家。

　　2017版Out of Step报告包含五方面内容：结核病诊断、关怀模式、结核病治疗、药品管理和结核病预防。此报告调查了2015年报告中的23个国家，同时增加了6个国家，共调查29个国家。除了阿富汗、亚美尼亚和格鲁吉亚，其他26个国家都是结核病/耐多药结核病/TB/HIV高负担国家。29个国家结核病负担达全球负担的82%，包括：阿富汗、亚美尼亚、孟加拉、白俄罗斯、巴西、柬埔寨、中非共和国、中国、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、格鲁吉亚、印度、印尼、哈萨克斯坦、肯尼亚、吉尔吉斯斯坦、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、巴布亚新几内亚、菲律宾、俄罗斯联邦、南非、斯威士兰、塔吉克斯坦、越南、乌克兰和津巴布韦。

　　无国界医生组织和遏制结核病伙伴关系共同编制了一套半结构式调查问卷，用以评价国家采取和实施结核病诊断方法、关怀模式、结核病治疗、药品管理和结核病预防的情况。2016年11月-2017年2月，无国界医生组织和遏制结核病伙伴关系通过调查问卷获取29个国家的相关信息，汇总后形成此报告。

　　结核病的诊断

　　关键信息

　　1. 全球接受调查的29个国家中，有15个国家（59%）推荐使用Gene-Xpert作为所有人初始诊断检测，其中仅有7个（47%）国家在全国范围内实施。

　　2. 与2015年相比，2017年有更多的国家推荐使用Gene-Xpert作为所有人初始诊断检测（68% vs.32%）。

　　3. 在28个国家（97%），Gene-Xpert仅作为高危人群（HIV感染者和耐药结核病高危人群）的初始诊断检测，然而其中只有15个国家（54%）在全国实施。

　　4. 21个（72%）国家的指南中建议对所有细菌学确诊的结核病患者进行利福平耐药检测。

　　5. 24个（83%）国家的指南中建议对所有利福平耐药结核病患者和耐多药结核病患者进行氟喹诺酮（FQ）和二线注射药物（SLID）药敏检测，其中半数国家在全国范围内实施。

　　6. 18个（52%）国家的指南中建议进行普遍药敏检测（对所有细菌学确诊的结核病患者进行利福平耐药检测，随后对所有利福平耐药及耐多药结核病患者进行氟喹诺酮（FQ）和二线注射药物（SLID）药敏检测）。其中9个（50%）国家在全国实施普遍药敏检测。

　　7. 只有两个国家（中非共和国和津巴布韦）将TB-LAM纳入指南，用于在HIV感染者中诊断结核病。

　　8. 15个（56%）国家指南中明确将线性探针试验（LPA）作为利福平耐药及耐多药结核病患者二线药药敏检测的初始检测。

　　（一）快速分子生物学检测技术

　　1.全球接受调查的29个国家中，有15个国家（59%）推荐使用Gene-Xpert作为所有人初始诊断检测，其中仅有7个（47%）国家在全国范围内实施。

　　2.与2015年相比，2017年有更多的国家推荐使用Gene-Xpert作为所有人初始诊断检测（68% vs.32%）。

　　3.在28个国家（97%），Gene-Xpert仅作为高危人群（HIV感染者和耐药结核病高危人群）的初始诊断检测，然而其中只有15个国家（54%）在全国实施。

　　（二）药物敏感试验

　　1. 21个（72%）国家的指南中建议对所有细菌学确诊的结核病患者进行利福平耐药检测。

　　2.24个（83%）国家的指南中建议对所有利福平耐药结核病患者和耐多药结核病患者进行氟喹诺酮（FQ）和二线注射药物（SLID）药敏检测，其中半数国家在全国范围内实施。

　　3.18个（52%）国家的指南中建议进行普遍药敏检测（对所有细菌学确诊的结核病患者进行利福平耐药检测，随后对所有利福平耐药及耐多药结核病患者进行氟喹诺酮（FQ）和二线注射药物（SLID）药敏检测）。其中9个（50%）国家在全国实施普遍药敏检测。

　　4. 15个（56%）国家指南中明确将线性探针试验（LPA）作为利福平耐药及耐多药结核病患者二线药药敏检测的初始检测。

　　（三）HIV感染者中TB-LAM用于诊断结核病

　　只有两个国家（中非共和国和津巴布韦）将TB-LAM纳入指南，用于在HIV感染者中诊断结核病。

　　结论

　　随着改进的结核病诊断检测和药品的出现，我们已经有了战胜结核病的方法。虽然提高结核病关怀标准要求我们开发更有效的检测和治疗手段以，但是这一任务并不能阻止政府和医疗机构尽全力减少结核病死亡人数。本报告提供的证据表明如果所有国家全面实施推荐的结核病预防、诊断和治疗的政策和措施，将会在很大程度上避免每年180万人因结核病而死亡。

　　为了实现这一目标，各国必须将结核病放在国家卫生优先事项的首位。各国必须采取必要的措施提高结核病关怀，同时还必须倡导全球范围内的额外资金、研究和政治关注。

　　终止结核病需要广泛的公共卫生措施的实施和以患者为中心关怀模式的周到设计。例如提高快速检测的可及性发现耐药结核病患者是重中之重，但是并不是充分条件。一个独立的检测不能使结核病治疗更加可以承受、缩短疗程或更加有效。患者一经诊断，需要得到最好的治疗，以及教育、咨询和支持以帮助他们成功地完成治疗。有效的结核病诊断和治疗必须是国家结核病防治规划能够承受的，因此国家才能向所有需要的人提供关怀。2016年，在所有能够从新的抗结核药物（贝达喹啉和迪拉马尼）受益的人群中，仅有5%能够得到这些救命的药物；必须使这些治疗对所有需要的人可及。新药研发必须优先考虑可承受性和可及性以满足人们的健康需求，并且关注患者容易承受和完成治疗，从而治愈所有形式的结核病。

　　（原文链接：stoptb.org/outofstep）

　　（供稿单位：中国疾控中心结核病预防控制中心）