《走向2015耐多药/广泛耐药结核病诊断和治疗的普遍可及—世界...

介绍

    就在十年以前，对于治疗和关怀耐多药结核病和广泛耐药结核病还缺乏办法。此后越来越多的证据表明，以规划管理的方式管理耐多药/广泛耐药结核病不仅可行，而且具有较好的成本效益。世界卫生组织在2006年发布将耐多药/广泛耐药结核病作为“遏制结核病策略”的一项重大挑战。2009年4月，世界卫生组织在中国北京召开了耐多药结核病高负担国家部长级会议，为2009年5月举行的第62届世界卫生大会通过防治耐多药结核病和广泛耐药结核病的WHA62.15号决议铺平了道路。决议敦促各成员国多方面采取行动，为2015年实现耐多药/广泛耐药结核病诊疗服务的普遍可及而努力。
    几年来尽管取得了重要进展，但若干瓶颈问题仍限制了耐多药/广泛耐药结核病的防治工作。2009年，在耐多药结核病高负担国家登记的结核病人中，仅有10%（24 511/250 000）的估算耐多药结核病例纳入了治疗，在全球范围这一比例为11%（30 475/280 000）。一些国家正在通过推行新的政策取得一些进展，比如更加合理地利用医院资源（南非），或是通过社区关怀的模式对患者进行治疗（菲律宾）。但是，耐多药结核病的诊断能力仍然有限。另外，某些有质量保证的二线药物价格居高不下，药品短缺问题仍然存在。人们认识到整个卫生系统应采取行动加强耐多药结核病的防治，相应方案已经出台。总体来看人力和财力常常严重不足。如果不尽快调集国内资金，全球基金以及UNITAID可能会成为一些国家耐多药结核病规划管理的主要经费来源，甚至是唯一来源，这表明在某些疫情严重的国家，对于耐药结核病这一重要的公共卫生问题，充分承诺和筹集经费仍是十分困难的。
    开发和采用新工具可能会帮助加速扩展耐多药/广泛耐药结核病的规划管理；例如埃塞俄比亚、印度和南非引进新型快速诊断试验的前景就很光明。虽然2010年引进的Xpert MTB/RIF试验可让患者更容易得到诊断服务，但它并不是一个随处可以使用的试验，而且仍需要加大对于新型快速检测方法的科研投资。五种新的抗结核候选药物正在进行临床试验，初步结果令人振奋：预期一种新型的抗结核药物有望在几年内面市。然而，如果不能加强卫生保健系统，不能保证充分的经费满足最贫困、最弱势的群体获得诊疗服务，任何技术或管理上的创新都没有意义。除了要更加迅速地实施现有的新工具外，还急需大力投资全面支持的从基础研究到新型疫苗、诊断技术和治疗的科研工作。如果能确保这些新的、更有效的工具使全世界最贫困的人群受益，将会对耐多药结核病的关怀和控制起到推动作用。耐多药结核病是结核病研究中最不能满足需求的领域之一。除了扩展实施现有新型工具以外，还需要开展研究、提供依据使国家能够采纳，实现世界卫生大会62.15号决议2015耐多药/广泛耐药结核病诊断和治疗普遍可及的全球目标。
    民间组织和社区参与全球和国家耐多药/广泛耐药结核病的防治工作仍然非常有限。2010年10月，世界卫生组织召开了旨在加强民间团体和社区参与结核病防治的咨询会议，强调了防治耐多药结核病的急迫性和优先性。现在是时候关注国家层面的倡导工作，而不仅仅是在全球层面，从而确保卫生部门能够获得必要资源，而耐多药/广泛耐药结核病的防治仍是全球卫生政策的重要议程。
    本报告介绍了自2009年4月北京召开耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议、世界卫生大会通过有关耐多药/广泛耐药结核病防治的WHA62.15号决议之后，全球在耐多药/广泛耐药结核病诊断治疗普遍可及方面所取得的进展，重点关注的是27个耐多药结核病高负担国家。报告旨在提高对于所取得的成就以及存在的缺口的认识，更重要的是让全世界更加重视采取果断行动、克服瓶颈问题的重要性，特别是在国家层面上。既然第62届世界卫生大会的通过了明确的决议，并就我们需要采取的行动达成了一致，国际社会不应再有任何犹豫，应立即将这一决议付诸实施。

国家在应对耐多药/广泛耐药结核病疫情方面所取得的进展

    本报告介绍了各国向世界卫生组织提供的耐多药/广泛耐药结核病防治工作进展的两个主要方面的数据资料：（1）耐多药/广泛耐药结核病诊断、治疗和关怀；以及（2）通过基本的结核病防治工作预防耐多药/广泛耐药结核病。

耐多药/广泛耐药结核病患者的诊断、治疗和关怀

    耐多药/广泛耐药结核病防治行动的规划和经费。在27个耐多药结核病高负担国家中，有26个国家已经更新了国家结核病防治规划中有关耐多药结核病的部分。“全球遏制结核病计划（2011年-2015年）”中估计2011年需要9亿美元来防治耐多药结核病（不包括实验室扩展的相关成本）。自2009年起，27个高负担国家中，23个国家用于耐多药结核病关怀和治疗的总经费增加了4倍，从2009年的1亿美元增加到2011年的5亿美元。尽管取得了如此重大的进展，但如果不积极筹集国内资金，2011年全球基金可能会成为7个耐多药结核病高负担国家二线药物和耐多药结核病管理的唯一经费来源。在爱沙尼亚、拉脱维亚、俄罗斯和南非，国内资金即便不是经费的全部来源，也占到了经费来源的大部分。

    扩大诊断能力。世界卫生组织已设立的有关目标为：每500万人口中至少应有1个具备培养能力的实验室，每1000万人口中至少应有1个具备药敏试验能力的实验室。但是截至2009年底，22个结核病高负担国家中仅有5个国家实现了这一目标，27个耐多药结核病高负担国家中仅有16个国家实现了这一目标。“全球实验室行动”，这一围绕结核病诊断的强大的全球合作伙伴计划，正在加速推进新型诊断技术，其中包括世界卫生组织最近推荐的工具Xpert MTB/RIF。始于2008年的“EXPAND-TB项目”旨在加速引入新的结核病诊断技术，使得27个耐多药结核病高负担国家中的15个国家受益。所有27个国家都建立了实验室网络；所有国家至少在中央或国家参比实验室都具备开展一线抗结核药物药敏试验的能力，某些国家还可以在地区级开展药敏试验。这一诊断能力方面的显著进展将在未来几年内使诊断和纳入治疗的耐多药病例得以增加。

    改善耐药性监测工作。2008–2010年，全球在耐药性监测方面取得了重大进展。在27个耐多药结核病高负担国家中，正在进行或计划进行新的耐药性调查的国家数量从2008年的1个增加到2011年的10个；拥有有代表性的耐药性数据的国家数量从19个增加到22个。预计到2012年年中，所有27个国家都将拥有具有代表性的耐药性数据。在耐多药结核病例中提供HIV检测服务并报告HIV感染病例的国家数量也在增加。截至2011年2月，全球共有69个国家报告发现了至少一例广泛耐药结核病病例。非洲南部新的数据显示，耐多药结核病在该地区的严重性日益凸显。近期在博茨瓦纳（2008年）和斯威士兰（2009年）的调查显示，过去15年里耐多药结核病的比例有所升高。这一发现可能与当地日益严重的HIV疫情有关。

    确保获得有质量保证的抗结核药物。能够通过“全球药品机构”采购的二线抗结核药品数量从2008年的11种增至2010年的25种；二线药物（SLD）供应商的数量从2008年的5家升至2010年的15家。药品管理仍面临重大挑战，2009年24个国家中有4个报告出现二线药品库存中断。许多国家可以取得更大的进展，方法是促进药品的注册和进口、遵守世界卫生组织的质量保证标准、加强国家药品管理、增强生产有质量保证的药品的能力。

    耐多药/广泛耐药结核病患者的治疗和关怀。2009年，在27个耐多药结核病高负担国家向世界卫生组织通报的470万结核病病例中，估计近250 000例为耐多药结核病病例。其中仅有16%的病例被报告为耐多药结核病病例（7个国家比例在90–100%，另有6个国家不到5%）。报告病例中纳入治疗的比例从1%至100%不等（中位数8%）。27个耐多药结核病高负担国家中，估算的耐多药结核病例中纳入治疗的比例为10%（24 511/250 000），这一比例在全球范围为11%（30 475/280 000）。规划管理在治疗方面的效果参差不齐。在13个耐多药结核病高负担国家中，从2007年开始治疗的耐多药结核病患者的治疗成功率为25%至82%，所评估病例的比例占同年这些国家所有发现并报告的耐多药结核病病例的45%。14个国家没有报告有关治疗结果的数据。如果报告与事实相符，可能是绝大多数耐多药结核病例没有得到诊断，而接受诊断的病例中仅有一小部分纳入了治疗。尽管大多数耐多药结核病高负担国家的耐多药结核病登记和报告不够标准，但也很难用来解释耐多药/广泛耐药结核病防治需求与防治行动之间的巨大差距。

通过基本的结核病防治工作预防耐多药/广泛耐药结核病

    通过DOTS加强基本结核病防治工作。全球在实施基本DOTS方面取得了进展，而基本DOTS是世界卫生组织“遏制结核病策略”的基本组成部分。但是，若干指标显示出耐多药结核病高负担国家在实施基本DOTS中的一些问题。2008年，27个国家中有14个国家病人发现率低于70%；17个国家新涂阳病例的治疗成功率低于85%。这反映出失败率（中位数7%，范围2–26%）和死亡率（中位数5%，范围3–15%）高，可能是因为高耐多药结核病负担、诊断覆盖率不佳以及治疗不足所致。在17个国家里，丢失率为2%至12%（中位数：7%），这可以通过规划管理的努力得以改善。

    吸纳所有的卫生保健提供者的参与。医院参与耐多药/广泛耐药结核病的防治对于及时诊断和病例管理至关重要。为引导和促进所有卫生服务提供者都能参与到耐多药/广泛耐药结核病防治工作中来，世界卫生组织已经开发了一项评估工具，它是作为PPM工具包的一部分于2010年发布的。“遏制结核病全球伙伴关系” 耐多药结核病工作组已经成立了专责小组，专门负责促进所有服务提供者的参与。孟加拉国、巴基斯坦和菲律宾等国都成功开展了合作，展现了多方参与的可行性和必要性。

    促进抗结核药物的可及性和监管。2010年，27个高负担国家中的18个报告在私立药房可以获得一线抗结核药物，其中12个国家无须处方即可获得这些药品。不合理的或错误的处方增加了治疗失败和耐药的风险。一些国家制定并实施了相应政策限制抗结核药物的获取，这些国家包括巴西、加纳、印度、坦桑尼亚、赞比亚等。然而在大多数耐多药结核病高负担国家并未充分履行。有越来越多的证据显示，在适当的情况下，国家可以限制只使用有质量保证的供应商的药品。柬埔寨、印度、坦桑尼亚正在努力通过吸纳药剂师和相关协会的方法促进抗结核药物的合理使用。

    应对耐多药结核病和艾滋病的双重疫情。数据显示HIV感染者更容易发展为耐药结核病。在27个耐多药结核病高负担国家中，有12个国家被“遏制结核病全球伙伴关系”结核病/艾滋病双重感染工作组列为工作重点地区，它们属于艾滋病相关的结核病疫情重灾区。有关艾滋病病毒感染与耐多药结核病之间联系的流行病学数据少之又少。在这12个结核病/艾滋病的重点国家里，有4个国家（爱沙尼亚、拉脱维亚、摩尔多瓦共和国和乌克兰）报告的耐多药结核病数据是根据HIV感染状况进行分层。随着世界卫生组织2010年“加强艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的结核病病例发现和异烟肼预防治疗指南”的实施，对于艾滋病病毒感染者的结核病（包括耐药结核病）的筛查将得以加强。

    区分感染控制的优先次序。2009年，世界卫生组织发布了有关结核病感染控制的政策建议。27个耐多药结核病高负担国家中有14个国家开展了国家结核病感染控制的形势评估，11个国家制定了国家行动计划。大部分国家都处于实施政策的初始阶段，刚刚开始进行国家的评估和起草国家行动计划。

（世卫组织驻华代表处供稿）