医疗卫生机构医务人员结核病感染控制现状

    目前结核病（Tuberculosis, TB）仍然是重要的公共卫生问题。我国是全球TB高负担国家，患者数居全球第2位，同时也是耐多药(MDR)TB患者数较多的国家之一。我国不仅肺结核发病人数多，而且在新发的肺结核患者中，近一半为传染性肺结核患者。结核病对医务人员的职业危害认识已久，由于耐多药患者的出现等多种原因，结核病在医疗机构内出现了暴发现象，已引起了一些国家的关注。但是，目前我国还没有健全的医务人员结核感染和患病筛查、保护措施及监督制度。与此同时，世界上大多数国家的TB感染控制工作仍然不足。尽管有65.83%(131/199)的国家声称，他们已经制定了TB感染控制政策，但没有一个国家提供实施这些措施的信息和数据。世界卫生组织于2009年发布了新的《结核病感染控制指南》，呼吁各国制订计划,定期对医务人员进行TB筛查，并将这一数据的记录和报告纳入日常工作。因此,对医务人员TB感染控制的现状进行分析，提高对其的认识，并采取相应的强化措施已成为一项重要而又紧迫的公共卫生问题。
一、医务人员感染和患病现状
    （一）医务人员TB感染现状 医务人员是TB感染的高危人群之一。李静玫等对沈阳一所综合医院的调查结果表明，医务人员PPD阳性率为60.4%，明显高于非医务人员的感染率48.5% （P＜0.001＝，其比值比（OR）为8.29。河南省TB防治机构工作人员进行的TB感染率调查，将结果根据市、地与县级工作人员数权重进行加权调整后，全省TB防治机构工作人员的PPD阳性率为57.3%,医务人员的阳性率为62.8%；经χ2检验,PPD阳性率与强阳性率，医务人员均显著高于非医务人员。这些数据和一些国外的研究结果很相似，甚至还要高一些。据Joshi 等撰写的综述, 全球中、低收入国家中，医护人员的结核分枝杆菌平均感染率为54% (33%～79%)。Cook 等对美国纽约1994—2001年间资料进行回顾性分析，医护人员的PPD阳性率调查结果为51.6%～60.0%。
    （二）医务人员TB患病现状 Joshi 等对全球中、低收入国家中医护人员的TB患病率综合分析显示,其患病率的差异性很大，最低为449.4／10万人年，最高为 5 780／10万人年。俄罗斯Samara州的一项研究表明,1994—2002年其TB防治机构医务人员的TB发病率比普通人群高10倍，达到741.6／10万人年。我国目前关于医务人员TB患病现状的研究很欠缺。王国杰等对河南省1994—2004年的TB防治资料进行回顾性队列研究，结果表明TB、肺结核、涂阳肺结核的发病率分别为449.4／10万人年、388.1／10万人年和136.2／10万人年。2003年吴克斌对广水市全市24所医疗机构，共2 729名医务人员进行TB患病情况调查，结果显示，医务人员的TB患病率为2.24％。一项对某医院的感染科从业人员的回顾性调查显示，该医院感染科工作人员在1987—2003年间的平均TB患病率高达27.4%。一项对河南省TB防治机构的3 746名工作人员的TB感染控制情况调查发现，其中有20人患肺结核，其行政后勤人员的TB患病率达2.5/1 000人年，而医务人员的TB患病率则高达6.7/1 000人年。
二、医务人员TB感染和患病的影响因素：
    （一）医疗卫生机构行政管理控制方面的因素 TB诊室和相关实验室是接触TB患者和结核分枝杆菌机会最多的科室，因此感染危险性非常高；候诊室、手术室、门诊治疗室、放射科等科室因为工作环境多为密闭房间，通风不良，布局不合理，消毒不到位，均有可能是TB感染的高危科室。国外的几项研究都显示，医务人员因工作岗位不同，TB感染的危险性不同。Keskiner等调查发现，检验科和放射科工作人员的PPD阳性率明显高于其他科室； Garcia 等的研究则显示，在病理科、急诊科和放射科工作是受TB感染的高危因素；俄罗斯的一项调查结果显示，很多TB病例都来自于病理科；但我国李静玫等的调查结果表明，临床与非临床医务人员的PPD结果差异并无统计学意义。
关于医疗卫生机构的行政管理控制方面的相关因素，国内仅有的研究显示，这其中较为明确的是医务人员的工作年限和年龄方面的因素。李静玫等将医务人员组按不同的工作年限进行分层比较,研究结果显示，在医院工作的时间越长，PPD强阳性率的比率越高。河南省王国杰等的调查，将医务人员组按不同的年龄组进行分层比较, 研究结果显示，随着年龄的增加，PPD阳性率也呈现增高趋势。
    （二）医疗卫生机构的环境和工程控制因素 结核分枝杆菌的主要传播途径是呼吸道，因此做好空气消毒、防止污染是切断传播途径的有效方法。如今很多医院的医疗设备虽然实现现代化，但是病室、诊室及实验室的换气及气体消毒设备还不完善，基础设施投入少。加拿大的一项研究结果显示，TB感染率高的危险性与一些医院的通风不良相关。
河南省TB防治机构工作人员TB感染影响因素的分析显示,TB防治机构医务人员PPD阳性率高的一个主要原因是其机构的感染控制措施不到位。当地独立TB防治所的用房多为一栋楼；门诊、病房等医务用房与行政、后勤用房混在一起，有些尽管在不同楼层，但是患者、医务人员、非医务人员的出入多为一个共同通道，因此增加了医务和非医务人员感染的机会。
    （三）医务人员的个人防护因素 个人防护是预防控制感染的一项有效措施。医务人员忽视个人防护往往会增加TB感染的危险性。王淙清等的调查结果显示，有些医务人员因为忽略了日常工作中必要的个人防护措施(防护服、防护口罩、帽子和手套等)，从而增加了感染的机会。
    （四）医务人员对TB感染控制的知信行情况的因素 目前我国对TB感染预防控制的宣传和健康教育工作还比较薄弱，有相当一部分医务人员对感染预防控制知识缺乏足够的认识。比如有研究显示，因为防护知识的欠缺，有的医务人员每周才更换1次口罩；由于口罩潮湿等因素预防效果降低, 患者和医务人员之间交叉感染的概率大大增加。
    综上所述，我国医务人员TB感染率和患病率远远高于一般人口。因此，亟需采取有效措施加强医疗卫生机构的TB感染预防与控制,提高医务人员的职业防护。 
    结核病是一种传染性很强的疾病，并且肺结核的传播途径难以截断。患者到医疗卫生机构接受诊断、治疗等,容易使防治机构内空气、设施及周围环境受到结核分枝杆菌污染。如果传染性肺结核患者没有得到早期发现、医疗卫生机构感染预防控制措施不到位、人群聚集场所通风消毒效果不佳以及工作人员的个人防护较差等，肺结核一旦发生，容易造成在医疗机构内交叉感染，导致暴发与传播，对医务人员的健康构成威胁。
    医务人员的工作岗位和年限、环境和工程控制、个人防护以及对TB感染控制的知、信、行情况，都有可能影响TB防治机构医务人员TB的职业暴露程度，从而造成TB感染率和患病率的差异。有资料证实，在医疗卫生机构，医务人员频繁暴露，感染TB的风险会明显升高。一些地方开展的TB感染控制相关研究也表明，如果医院的TB感染控制措施不到位，医院将成为肺结核等呼吸道感染疾病暴发和传播的危险场所。一些机构感染控制措施不到位，医务人员的TB感染率和患病率较高。
    感染控制是TB非常重要的预防措施之一，也是国际上开始在全球推行的一项重要预防措施，包括行政控制、环境控制和个人防护3个方面。国外研究显示，在一些感染控制措施得力、个人卫生防护条件好的医疗卫生保健机构，工作人员感染TB的危险性和一般人群相似。国内一项对一家医院的感染科工作人员的回顾性调查显示，该医院感染科工作人员在1987—2003年间的平均TB患病率高达27.4%；但该医院的病房经过改造和加强了职业防护培训之后的2年内无新的肺结核发生。
    因此，加强我国医疗卫生机构的TB感染控制工作，需要各医疗卫生机构，尤其是TB防治专业机构成立专门负责TB感染控制的组织，投入相应的人力、物力和财力资源；加强TB相关技术设备的应用支持与研究，建立医院TB感染控制信息平台，及时掌握医院TB感染控制情况；规范管理，对TB感染风险进行监测和评估；加强医院环境和建筑工程的控制措施，包括良好的通风和消毒等；加强医务人员个人防护，采取包括佩戴合适的医用防护口罩等在内的有效措施；强化TB感染预防控制的宣传和健康教育，动员社会公众积极参与到TB感染控制中，做好TB感染预防控制工作，从而有效降低结核分枝杆菌感染，减少发病，遏制结核，共享健康。

（中国疾控中心结核病预防控制中心 国际合作与研究部）